آناتومي سطحي لگن

آناتومي سطحي لگن

(Surface anatomy of the Pelvis)

 

 

لگن شامل دو قسمت لگن بزرگ يا كاذب (Greater or false pelvis) و لگن كوچك يا حقيقي (Lesser or true pelvis) مي باشد. لگن كاذب جزء شكم حقيقي مي باشد لگن حقيقي و کاذب فقط توسط لبه استخواني به نام لبه  لگني (Pelvic brim) يا دهانه بالايي لگن (Superior pelvic aperture) از هم جدا مي شوند. دهانه پاييني لگن (Pelvic outlet) در عقب توسط ساكروم، در جلو توسط Symphysis pubis و در طرفين توسط Ischial tuberosity محدود مي شود. در فرد زنده اين ناحيه را به عنوان ميان دو راه (Perineum) مي نامند كه از اهميت خاصي به خصوص از نظر مامائي و زايمان در زنان برخور دار مي باشد.

در اين قسمت احشايي مانند راست روده، مثانه، دستگاه تناسلي، عروق و اعصاب وجود دارند. نشانه هاي استخواني و ديگر نشانه هاي لگن كوچك (كه در اين فصل به عنوان لگن نام برده مي شود) در فصل هاي اندام پاييني و شكم مورد بحث قرار گرفت. در اين فصل موقعيت سطحي احشاء لگن مورد بررسي قرار مي گيرد.

 

مثانه (Urinary bladder )

مثانه در هنگام خالي بودن در پشت و كمي بالاي Pubis قرار دارد و در هنگام پربودن، شكل گنبدي به خود مي گيرد و تا فاصله Pubis و ناف در خط وسط و 5 سانتي متر بالاتر از Symphysis pubis بالا مي آيد. چنانچه حجم ادرار در مثانه به 300 ميلی ليتر برسد، راس مثانه در حدود 5/7 سانتي متر بالاتر از Symphysis pubis مي رود. در احتباس ادرار (Retention of urine) ممكن است تا ناف يا حتي بالاتر نيز برسد. در زمان تولد مثانه نسبتاً بالاتر از بالغين و تقريبا داخل شكم و به صورت  لوله اي قرار مي گيرد به طوري كه مجراي داخل پيشابراه هم سطح  كنار بالايي Symphysis pubis واقع مي شود و حد بالايي آن بين يک سوم بالايي و دو سوم پاييني فاصله ناف تا Symphysis Pubis قرار مي گيرد. با افزايش سن مثانه به تدريج به طرف لگن پايين مي آيد و كمي بعد از بلوغ (Puberty) به داخل لگن و به وضعيت آن در فرد بالغ مي رسد.

ادامه نوشته

آناتومي سطحي شکم

آناتومي سطحي شکم

(Surface anatomy of Abdomen)

 

 

شكم به شكل تخم مرغي است كه به طور عمودي قرار و از ديافراگم تا قاعده لگني امتداد دارد. تحدب ديافراگم تا قفسه سينه پيش رفته و تا در سطح چهارمين غضروف دنده اي بالا مي رود. كف شکم توسط عضلات ديافراگم لگني (Pelvic diaphragm) پوشيده شده است. اين ديافراگم از دو عضله بالا برنده مقعد (Levator ani)   و دنبالچه اي (Coccygeus) تشكيل شده است. حفره شكم از دو قسمت حفره حقيقي شكم (Abdomen proper)  ولگن كوچك (Lesser pelvis) تشكيل مي شود. اين دو قسمت آزادانه به هم راه دارند و فقط توسط خط انتهايي (Terminal line) از هم جدا مي شوند. معمولاً هر جا صحبت از شكم مي شود منظور همان حفره حقيقي شكم مي باشد. جدار شكم در جلو و طرفين توسط عضلات شكم، استخوان هاي ايلياك و دنده ها و غضروف هاي دنده اي آخر و در پشت توسط مهره هاي كمري، استخوان ايلياك و عضلات جدار پشتي شكم تشكيل مي گردد.

ادامه نوشته

آناتومي سطحي قفسه سينه

آناتومي سطحي قفسه سينه

(Surface Anatomy of the Thorax)

 

 

قسمتي از تنه است كه بين ريشه گردن و شكم قرار دارد كه ساختمان هاي مهمي مانند قلب و ريه ها درون آن جاي گرفته اند. قفسه سينه از جلوتر توسط جناغ و غضروف هاي دنده اي، در طرفين توسط دنده ها و در پشت توسط دوازده مهره سينه اي تشكيل مي گردد. اين فضا داراي دهانه ورودي (Inlet) ودهانه خروجي (Outlet) مي باشد كه دهانه ورودي آن از دنده اول و غضروف آن در طرفين، دسته (Manubrium) استخوان جناغ در جلو و مهره اول سينه اي در عقب تشكيل شده و به طرف جلو شيب دارد. اين دهانه كليوي شكل بوده و قطر عرضي آن 10 و قطر جلويي پشتي آن پنج سانتي متر مي باشد.

دهانه خروجي (Outlet) قفسه سينه اي در جلو از زايده خنجري(Xiphoid process) استخوان جناغ، درطرفين از حاشيه دنده اي (Costal margin) كه از غضروف هاي دنده هاي 7 تا 10 تشكيل شده و دنده هاي 11 و 12، و در پشت از مهره دوازدهم سينه اي تشكيل مي شود. دهانه خروجي به سمت عقب شيب دارد. اين دهانه توسط ديافراگم پوشيده شده كه دو حفره سينه و شكم را از هم جدا مي كند.

قفسه سينه به شكل مخروط ناقص مي باشد كه قاعده و راس مايل دارد و قسمت باريك آن در بالا مي باشد. ولي اين باريكي توسط كمربند شاخه اي (Shoulder girdle) وعضلات متصل به آن پوشيده شده است.

 

نشانه هاي استخواني قفسه سينه

Suprasternal (Jugular)notch: در ريشه گردن و در بالاي Manubrium استخوان جناغ و بين دو ترقوه قرارگرفته و به راحتي قابل لمس مي باشد. اين بريدگي در سطح لبه پاييني مهره دوم پشتي (T₂ و در زنان T₃) قرار مي گيرد.

Sternal (Louis = Ludwig)angle: چنانچه با انگشت از بريدگي بالاي جناغي دست را به ميزان 5 سانتي متر به طرف پايين بياوريد به اين نشانه برخورد مي كنيد كه به صورت يك ستيغ (Crest) عرضي      مي باشد. اين نشانه از نظر آناتومي سطحي بسيار مهم است زيرا:

1) موقعيت مفصل Manubriosternal را مشخص مي سازد.

2) در سطح ديسك بين مهره اي چهارم و پنجم سينه اي (T₄-T₅) قرار مي گيرد.

3) علامت مهمي براي پيدا كردن دنده دوم است، زيرا دومين غضروف دنده اي در اين محل به استر نوم متصل مي گردد.بنابراين با استفاده از اين زاويه، شمارش دنده ها و فضاهاي بين دنده اي صورت مي گيرد. زيرا لمس اولين و دواردهمين دنده مشكل مي باشد.

4) محل دو شاخه شدن ناي مي باشد.

5) محل تقسيم شدن تنه شريان ريوي (Pulmonary trunk) مي باشد.

6) محل تلاقي پرده هاي جنب در خط وسط در سطح اين زاويه قرار گرفته است.

7) محمل عبور سطحي فرضي است كه ميان سينه (Mediastinum) را به دو قسمت بالايي و پاييني تقسيم مي كند.

8) انتهاي آئورت بالارونده است.

9) ابتدا و انتهاي قوس آئورت است.

10) شروع آئورت پايين رونده سينه اي است.

11) قنات صدري (Thoracic duct) در اين محل از طرف راست به چپ منحرف مي شود.

12) وريد Azygus در اين سطح بالاي ريشه ريه راست را قوس زده و وارد وريد اجوف بالايي (SVC)       مي شود.

13) درسطح سردنده پنجم مي باشد.

14) رباط شرياني (Ligamentum arteriosum) كه بين شريان ريوي چپ وقوس آئورت قرار دارد در اين سطح واقع شده است و عصب راجعه حنجره چپ (Left recurrent laryngeal) از اين سطح رباط شرياني را دور مي زند و به سمت بالا صعود مي كند. به علاوه شبكه سطحي قلبي (Superficial cardiac plexus) دراين سطح است.

Xiphisternal joint: چنانچه از زاويه جناغي دست را به سمت پايين بكشيد 10-8 سانتي متر پايين تر از زاويه بالاي به يك لبه عرضي كوچك در راس زاويه زير جناغي (Subcostal) مي رسيد. اين مفصل در مقابل كنار بالايي دهمين مهره سينه اي (T₉) قرار دارد.

Xiphoid process: معمولاً غضروفي است و در فرورفتگي زاويه زيرجناغي (Infrasternal angle) و در قسمت بالاي شكم (Epigastric) قرار مي گيرد. به قسمت راس اين زايده خط سفيد شكم (Linea alba) متصل مي شود. اين زايده در گردي بين دو حاشيه دنده اي (Costal margin) قابل لمس و حركت مي باشد و با لمس شديد ممكن است دردناك باشد. اين زايده در مقابل مهره نهم سينه اي (T₉) قرار مي گيرد.

زاويه زيرجناغي (Infrasternal or subcostal angle): در محل تلاقي حاشيه دنده اي راست و چپ  مي باشد. در افراد چاق وعرضي(Hypersthenic) زاويه باز ولي در افراد قدبلند و لاغر (Asthenic) به صورت بسته مي باشد. اين زاويه در هنگام دم بزرگ تر مي شود. اين زاويه نشانه خوبي براي تعيين محل احياء قبلي ريوي (Cardiopulmonary resuscitation = CPR) مي باشد.

Costoxiphoid angle: بين غضروف دنده هفتم و زايده Xiphiod قرار دارد. جهت كشيدن مايع داخل حفره پريكارد از زاويه سمت چپ سوزن را با زاويه 45⁰  وارد مي نمايند.

حاشيه دنده اي(Costal margin): در هر طرف از اتصال غضروف هاي دنده اي هفتم تا دهم به وجود   مي آيد و به راحتي لمس مي شود. بالاترين قسمت اين حاشيه مربوط به غضروف دنده هفتم بوده و به محل اتصال زايده خنجري (Xiphoid process) و بدنه (Body) استرنوم متصل مي شود و پايين ترين قسمت آن مربوط به غضروف دنده دهم مي باشد كه پايين ترين قسمت قفسه دنده اي نيز مي باشد و در سطح مهره سوم كمري (L₃) مي باشد.اين قسمت از حاشيه دنده اي با ستيغ خاصره اي (Iliac crest) حدود پنج سانتي متر فاصله دارد. براي نمونه برداري از مغزقرمز استخوان (Sternal puncture) بعد از بي حسي موضعي با سوزن مخصوص از سطح جلوي بدنه (Body) استرنوم وارد حفره شده و نمونه برداري صورت مي گيرد.

 

دنده ها و شمارش آنها

شمارش و لمس دنده از جلو و پشت قفسه سينه صورت مي گيرد.

الف) شمارش دنده ها از جلو : با توجه به نكات زير مي توان دنده ها را شمرد.

1) به علت اينكه دنده اول توسط ترقوه پوشيده شده، لمس آن مشكل مي باشد ولي اگر شانه ها بالا برده شود ممكن است در زير يك سوم داخلي ترقوه لمس شود.

2) چون دنده اول به راحتي لمس نمي شود شمارش دنده ها و فضاهاي  بين دنده اي از دنده دوم شروع       مي شود، زيرا دنده دوم در محل زاويه جناغي قرار دارد و به راحتي لمس مي شود. ابتدا زاويه جناغي را مشخص نماييد. سپس با حركت دادن انگشت به سمت خارج به دومين غضروف دنده اي مي رسيد. فضاي اول بين    دنده اي بالاي اين دنده و فضاي دوم در زير آن قرار دارد. چنانچه شمارش دنده ها در كنار استخوان جناغ صورت گيرد به مشكل برخورد خواهيد كرد، زيرا غضروف دنده ها هنگام چسبيدن به چناغ به هم نزديك       مي شوند. بنابراين، بهتر است جهت شمارش كه از دنده دوم شروع مي شود به تدريج از جناغ فاصله بگيريد تا دنده ها شمارش شود. معمولاً شمارش فضاهاي بين دنده اي راحت تر از دنده ها صورت مي گيرد. البته لمس دنده ها در خانم ها به علت قرار گرفتن پستان كمي مشكل تر است. در موارد نادر ممكن است زاويه جناغي در سطح سومين غضروف دنده اي باشد كه در اين حالت دسته جناغ(Manubrium) از پنج سانتي متر بيشتر  مي باشد.

3) كنار پاييني دنده پنجم در سطح مفصل Xiphisternal مي باشد.

4) خط نيمه هلالي شكم (Semilunar line) كه مشخص كننده كناره خارجي عضله مستقيم شكمي (Rectus abdominus) مي باشد يا حاشيه دنده اي در نوك غضروف دنده اي نهم برخورد مي كند.

               5) پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي مربوط به غضروف دنده  دهم مي باشد.

6) برجستگي نوك پستان (Nipple) در مردان و كودكان در چهارمين فضاي بين دنده اي يا پنجمين دنده قرار دارد. لازم به ذكر است كه نوك پستان هم سطح زاويه پاييني كتف مي باشد.

7) كنار پاييني عضله سينه اي بزرگ (Pectoralis major) در داخل (Medial) با دنده ششم برخورد     مي كند.

8) محل ضربان نوك قلب (Apex beat): در بزرگسالان معمولاً در فضاي پنجم بين دنده اي چپ مي باشد.

ب) شمارش دنده ها از پشت : با دانستن نكات زير مي توان دنده ها را شمرد:

1) خار كتف (Spine of scapula): در سطح چهارمين دنده قرار مي گيرد. از اين دنده مي توان دنده ها را به سمت بالا يا پايين شمرد. لازم به ذكر است كه دنده ها در كنار خط وسط توسط عضلات راست كننده ستون مهره ها (Erector spina) پوشيده شده اند و به راحتي لمس نمي شوند و معمولاً حدود پنج سانتي متر دورتر از خط وسط بهتر لمس مي شوند.

2) زاويه پاييني كتف (Inferior angle): روي دنده هفتم يا فضاي بين دنده اي هفتم قرار مي گيرد. و اولين دنده  اي كه در زير آن لمس مي شود دنده هشتم مي باشد. مي توان از اينجا به پايين يا بالا دنده ها را شمرد.

3) درفاصله بين زاويه پاييني كتف و بالاترين نقطه ستيغ خاصره اي(Iliac crest) دنده دوازدهم قرار دارد      و مي توان شمارش دنده ها را از اين دنده آغاز كرد ولي لمس اين دنده در افراد چاق مشكل است. به علاوه، در بعضي افراد ممكن است اين دنده زياد رشد نكرده باشد و نتوان آن را لمس كرد. به طور كلي لمس دنده ها از پشت نسبت به جلو مشكل تر مي باشد.

بايد توجه داشت كه در دم (Inspiration) وضعيت دنده ها و استرنوم نسبت به مهره ها در حالت استراحت تغيير مي كند به طوري كه در دم كامل (Full inspiration) به ميزان يك مهره وضيعيت شان جابجا  مي شود. همچنين با خم كردن(Flexion) و راست كردن (Extension) تغيير مي كند.

استخوان هاي كتف و ترقوه: اين دواستخوان در محدوده قفسه سينه قرار دارند و به راحتي لمس مي شوند و روش لمس قسمت هاي مختلف اين دو استخوان در بخش اندام بالايي مورد بررسي قرار گرفت.

 

عضلات و فضاهاي قفسه سينه :

عضله سينه اي بزرگ (Pectoralis major) به راحتي در جلو قفسه سينه لمس مي شود و كنار پاييني آن چين جلوي حفره زير بغل (Anterior axillary fold) را ايجاد مي كند.

دندانه اي جلويي (Serratus anterior): با بالا بردن دست و گذاشتن آن روي سر امكان دارد تعدادي از نوارهاي آن نزديك اتصال انتهايي شان روي دنده ها ديده و لمس شوند. بخش بالايي عضله توسط عضلات   سينه اي بزرگ و كوچك پوشيده مي شود.

حفره زيرترقوه اي (Infraclavicular fossa): در زير قسمت خارجي ترقوه بين عضله سينه اي بزرگ      و دلتوئيد قرار دارد و در انتهاي پاييني به شيار Deltopectoral تبديل مي شود. در اين  حفره چند گره لنفاوي وجود دارد كه لنف سطحي همراه وريد سفاليك به اين گره ها تخليه مي شود.

عضله حجاب حاجز = ميان پرده (Diaphragm): پرده اي ليفي عضلاني (Fibromuscular) است كه بين قفسه سينه و شكم قرار گرفته است. داراي دو گنبد (Cupula) راست و چپ است كه گنبد راست به علت وجود كبد و اينکه کبد در زمان جنيني درون ديافراگم تکامل مي يابد، نسبت به سمت چپ بالاتر است. همچنين گنبد سمت چپ هم به علت وجود قلب پايين تر واقع مي شود. ديافراگم به دهانه خروجي قفسه سينه (Thoracic outlet) متصل مي شود. وضعيت ديافراگم در افراد مختلف، وضعيت مختلف بدن، پر يا خالي بودن احشاء شكم تغيير مي كند. براي مثال، در افراد با قفسه سينه پهن، ديافراگم بالاتر از افراد با قفسه سينه باريك مي باشد يا حتي در كساني كه معده شان پر است سمت چپ به اندازه يك مهره بالاتر مي باشد. ديافراگم وقتي فرد به پشت خوابيده (Supine) بالاتر قرار مي گيرد. همچنين وقتي فرد به پهلو مي خوابد گنبد همان طرف يا طرف ديگر بالاتر قرار مي گيرد ولي وقتي فرد به حالت نشسته و يا حالت نيمه نشسته قرار مي گيرد به علت شلي عضلات شكم ديافراگم پايين مي آيد. به همين دليل افرادي كه تنگي نفس دارند ترجيح مي دهند كه در حالت نيمه نشسته بخوابند ولي بايد توجه داشت كه در وضعيت نيمه نشسته بايد از پشت (Back) محافظت شود و همچنين از خم شده ستون مهره ها (Spinal flexion) جلوگيري كرد. چون محتويات شكم در اين حالت ديافراگم را به  سمت بالا فشار داده و مشكل تنفسي ايجاد مي كنند.

در تنفس آرام ديافراگم حدود يك سانتي متر به طور عمودي حركت مي كند ولي در تنفس عميق و با قدرت در افراد مختلف بين 3 تا 10 سانتي متر تغيير مي كند. تنفس در خانم ها بيشتر سينه اي و در مردان بيشتر شكمي مي باشد. همچنين در ورزشكاران، خواننده ها و نوازندگان سازهاي بادي از ديافراگم بيشتر استفاده مي كنند و ممكن است گنبد ديافراگم 4-3 سانتي متر پايين تر مي باشد.

چنانچه نقاط زير را به هم وصل كنيد حدود سطحي ديافراگم در تنفس خنثي (Midrespiration) بدست  مي آيد:

الف) پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي در سمت راست (غضروف دنده دهم).

ب) گنبد راست در جلو در سطح غضروف پنجم دنده اي (T₁₀  تا T₁₁ يا چهارمين دنده در Midclavicular line) يا حدود 5/2 سانتي متر زير نوك پستان راست (در پشت به همين ميزان زير زاويه پاييني كتف          مي باشد).

پ) درمفصل (T₉) xiphisternal.

ت) در سطح ششمين غضروف دنده اي چپ (T₁₁ تا T₁₂ و پنجمين دنده در (Midclavicular line يا 4 سانتي متر زير نوك پستان (در پشت به همين ميزان زير زاويه كتف مي باشد).

ث) پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي در سمت چپ.

خطوط فرضي قفسه سينه

جهت تسهيل قفسه سينه خطوطي فرضي در قفسه سينه فرض مي شود كه عبارتند از :

Midsternal line: از وسط بريدگی وداجی (Jugular notch) شروع شده و درست از وسط استرنوم        و زايده خنجری (Xiphoid process) عبور مي كند. اين خط در شكم به عنوان خط سفيد (Linea alba) ادامه مي يابد. اين خط در حقيقت همان خط وسط (Midline) است.

Parasternal line: از حاشيه بدنه  استرنوم كشيده شده و تقريبا به فاصله 2 سانتي متر از خط Midstermal فاصله دارد و فقط در ناحيه قفسه سينه وجود دارد.

Midclavicular line: از وسط ترقوه بين دو مفصل Acromioclavicular  و  Sternoclavicular به سمت پايين مي آيد و در حدود يك سانتي متر داخل نوك پستان (Nipple) و حدود 9 سانتي متر خط وسط  عبور مي كند. اين خط در قسمت پايين شكم به Midinguinal point مي رسد.

Mammilary line: از نوك پستان عبور مي كند و حدود 10 سانتي متر از خط وسط فاصله دارد. لازم به ذكر است كه اين خط و خط قبلي را بعضي با توجه به فاصله كم آنها به عنوان يك خط در نظر مي گيرند.      با توجه به تغيير وضعيت نوك پستان حتي در مرد از اين خط كمتر استفاده  مي شود.

Anterior axillay line: از چين جلويی حفره زير بغلي (Anterior axillary fold) به طور عمودي به طرف پايين كشيده مي شود.

Posterior axillary line: از چين پشتي Axilla به طور عمود به طرف پايين كشيده مي شود.

Midaxillary (midlateral) line: خطي است كه بين چين هاي جلويی و پشتي Axilla قرار گرفته    و از مركز حفره زير بغل شروع شده و در پايين تا ستيغ خاصره (Iliac crest) مي رسد.

خط كتفي Scapular line: از زاويه پاييني استخوان كتف تا بالاي ستيغ خاصره (Iliac crest) كشيده   مي شود. اين خط در پشت واقع شده و كارآيي زيادي دارد.

خط كنار مهره اي (Paravertebral line): در 5 سانتي متري خط وسط در پشت بدن و به موازات خط وسط كشيده مي شود.

Interspinous(vertebral) line: به موازات زاويه خاري مهره ها كشيده مي شود و براي بررسي ستون مهره ها و در موارد راديولوژي جهت اندازه گيري انحناي ستون مهره ها به جلو و عقب استفاده مي شود. اين خط دقيقاً عمود نيست و داراي انحناء است، اما در آناتومي سطحي جايگاه خاصي دارد. اين خط در حقيقت Median posterior line مي باشد.

اگر خطي از Sternoclavicular joint به 3-2 سانتي متر پشت پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي وصل كنيد مسير اتصال دنده اي غضروفي (Costochondral junction) را مشخص مي كند.

 

پستان (Breast = Mammillary gland)

از نظر جنين شناسي پستان غده عرق تغيير شكل يافته است كه از تكامل و تخصص 15 يا بيشتر غده از پوست به سطح زيرين ايجاد مي شود. اين غدد توسط مجرايشان به راس نوك پستان (Nipple) باز مي شوند و داراي چربي زير پوستي مي باشد.

در مردان و در زنان قبل از بلوغ حالت رشد نكرده يا حالت بدوی(Rudimentary) دارد و داراي نوك پستان (Nipple) و هاله اي (Areola) اطراف آن مي باشد. در پسران ممكن است در زمان بلوغ دچار تورم             و حساسيت (Gyneacomastia) شود كه بعد از چند سال فروكش مي كند. نوك پستان در يك سانتي متر خارج تر از Midclavicular line (10 سانتي متري خط وسط ) و در فضاي چهارم بين دنده اي مي باشد.

اگر چه نوك پستان حتي در مرد نيز وضعيت كاملا ثابتي ندارد و نمي توان با اطمينان از آن به عنوان نشانه آناتومي سطحي استفاده كرد.

در زنان در حين بلوغ از نظر اندازه افزايش يافته و به داخل چربي زيرينش نفوذ مي كند ولي همچنان نسبتاً كوچك باقي مي ماند. در زني كه زايمان انجام نداده است (Nulliparous) پستان عمدتا از چربي و بافت ليفي (Fibrous) به جز در ناحيه نوك پستان تشكيل مي شود. در طي حاملگي بافت غددي به درون بافت زيرينش نفوذ كرده و بزرگ مي شود و در انتهاي حاملگي بافت غددي به حداكثر خود مي رسد.

پستان زن از نظر اندازه بسيار متفاوت است ولي محل چسبندگي آن به عضلات جلوي قفسه سينه معمولاً بين دنده هاي دوم تا ششم از بالا به پايين و از Midaxillary line  به طور عرضي گسترش مي يابد اگر چه مقدار كمي از پستان در طول عضله Pectoralis major به طرف Axilla گسترش مي يابد و به عنوان Axillary tail مشهور است كه مسير اصلي لنفاوي پستان به Axilla را نشان مي دهد. به علت گسترش  شعاعي بافت غددي به داخل پستان، بافت همبند بين غدد ايجاد ديواره هايي مي كند كه پستان را به لوبول هايي تقسيم   مي نمايد. چنانچه عفونت عفونت يا چركي (Abcess) در هر يك از لوبول ها ايجاد شود، به علت وجود اين بافت همبند بين لوبول ها (Fibrous intersection) می توان با برش شعاعي آن را تخليه كرد و جراحي را به لوبول هاي خاص محدود كرد. اين بافت سينه از يك طرف به پوست و از طرف ديگر به Pectoral fascia متصل مي شود كه اين اتصال بافت همبند به عنوان رباط نگهدارنده پستان (Suspensory ligament of Cooper) مشهورند. اين رباط ها در قسمت بالايي پستان بيشتر و قوي تر مي باشند. اين رباط ها در زنان جوان و مخصوصاً در زناني كه زايمان انجام نداده اند نگهدارنده قوي براي پستان مي باشد ولي با افزايش حجم پستان، در شيردهي و حاملگي ممكن است كشيده شوند. اگر چه كنترل مستقيم عضله در نگهداري پستان وجود ندارد، اتصال رباط هاي نگهدارنده به فاشياي زير ينش منجر به تحت تاثير قرار گرفتن پستان با اين عضلات مي شود. نقش اين رباط ها در تشخيص زود هنگام سرطان پستان با ارزش مي باشد. رشد اوليه سرطان پستان باعث گرفتاري بافت همبند و در نتيجه كوتاهي اين رباط ها مي شود و باعث كشيدگي پوست و ايجاد فرورفتگي پوستي (Skin dimple or pits) خصوصاً در قسمت بالايي پستان مي شود (پوست پرتقالي). اين حالت حتي قبل از اينكه تورم پستان در سرطان قابل لمس باشدمشاهده مي شود. اين فرورفتگي پوستي وقتي كه عضلات زيرينش فعال شوند، مشخص مي شود و بايد به زنان آموخت كه با ايستادن جلو آينه و گذاشتن دست ها روي استخوان Hip و فشار دادن آنها باعث فعاليت Pectoralis major مي شود. همچنين با بردن دست به بالاي سرعضله Pectoralis major و فاشياي روي آن كشيده مي شود. لازم به ذكر است كه فرورفتگي هاي پوستي در عفونت هاي خوني، بعد از ضربه و بسيار به ندرت در التهاب سيستميك پستان ممكن است ديده شوند.

لنف پستان به خاطر گسترش سرطان پستان بسيار اهميت دارد. زيرا متاسفانه سرطان پستان شايع مي باشد. مسير لنفاوي پستان به شرح زير مي باشد:

1) قسمت زيادی از آن در مسير عضله سينه اي بزرگ و فاشياي دور آنها به گره هاي لنفاوی Central و Apical در ناحيه Axilla تخليه مي شود.

2) مقداري به طرف گره هاي بالا و پايين ترقوه (Infra and supraclavicular)گسترش مي يابد.

3) سمت داخل آن مقداري به گره هاي اطراف عروق سينه اي (Parasternal nodes) تخليه مي شوند.

4) مقدار بسيار كمي به سمت شكم و حتي به ناحيه كشاله ران Inguinal گسترده مي شود.

5) مقدار بسيار كمي از لنف به طرف پستان مقابل نيز گسترش مي يابد.

 

ناي يا تراشه (Trachea)

طول آن درزمان تولد 4 سانتي متر و در بلوغ 15-9 سانتي متر مي باشد. با وصل كردن نقاط زير با دو خط موازي به فاصله 2 سانتي متر مسير آن مشخص مي شود:

الف) كنار پاييني غضروف انگشتري (Cricoid) حنجره درسطح مهره ششم گردني (C₆).

ب) در سطح زاويه جناغي (Sternal angle) در سطح ديسك بين مهره اي چهارم و پنجم سينه اي (T₄/T₅) در سمت راست خط Midsternal. در اين  سطح ديسك به دو نايژه (Bronchus) راست و چپ تقسيم     مي شود.

در حالت ايستاده و دم عميق سطح دو شاخه شدن ناي ممكن است به مهره ششم سينه اي(T₆) هم برسد. قسمتي از ناي در بالاي بريدگي وداجي (Jugular notch) ممكن است لمس شود.

نايژه اصلي راست (Right main bronchus): با اتصال نقاط زير آناتومي سطحي آن به دست مي آيد:

الف) سمت راست نقطه مياني زاويه جناغي.

ب) 5/2-2 سانتي متر در پشت كنار بالايي غضروف سوم محل اتصال به استرنوم.

نايژه اصلي چپ (Left main bronchus): دو برابر نايژه اصلي راست (5 سانتي متر) مي باشد و مسير تقريبا افقي دارد. با وصل نقاط زير مسير سطحی آن مشخص مي گردد:
الف) قسمت راست نقطه مياني زاويه جناغي.

ب) پشت محل اتصال دنده سوم و غضروف آن يا محل برخورد غضروف دنده سوم با خطي كه مفصل Sternoclavicular را به 3-2 سانتي متر پشت پايين ترين قسمت لبه دنده اي وصل مي كند.

 

جنب (Pleura)

پرده اي سروزي است كه شامل دو لايه احشايي و جداري مي باشد. لايه احشايي روي ريه و درون شيارهاي ريه را مي پوشاند. لايه جداري شامل قسمت هاي گردني (Cervical)، دنده اي (Costal)، ميان سينه اي (Mediastinal) و ديافراگماتيكي (Diaphragmatic) مي باشد. همه لايه های جداری در امتداد هم       مي باشند. در جلو جنب دنده اي بر روي ميان سينه منعطف شده و بن بست دنده اي ميان                     سينه اي(Costomediastinal recess) را ايجاد مي نمايد. همچنين در پايين جنب دنده اي بر روي ديافراگم منعطف شده و بن بست دنده اي ديافراگماتيكی (Costodiaphragmatic recess) را ايجاد       مي نمايد. بين لايه هاي احشايي و جداري مقدار كمي مايع است كه باعث تسهيل حركت ريه مي شود. در صورتي كه اين مايع كم شود باعث ايجاد صداي برخورد دو چرم روي هم (Rub friction) مي شود.

جنب گردني (Cervical pleura): اين قسمت از جنب هم سطح گردن دنده اول در عقب و 4 سانتي متر بالاتر از غضروف دنده اول در جلو مي باشد. براي تعيين مسير سطحي اين قسمت از جنب نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) محل تلاقي يک سوم داخلي و مياني ترقوه .

ب) مفصل Sternoclavicular.

پ) 3-2 سانتي متر بالاتر از ترقوه بين دو نقطه الف و ب.

سه نقطه بالا را با منحني كه تحدب به بالا دارد به هم وصل كنيد. قله اين منحني در سطح پشتي قفسه سينه در سطح زايده خاري مهره هفتم گردني (C₇) و به فاصله 5/2 سانتي متر از خط وسط قرار مي گيرد.

بن بست دنده اي ميان سينه اي (Costomediastinal recess): در سمت چپ و راست تا حدودي با هم متفاوت مي باشد. در طرف راست نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) مفصل Sternoclavicular.

ب) وسط زاويه جناغي (سطح دنده دوم).

پ) نقطه مياني جناغ در سطح دنده چهارم.

ت) مفصل Xiphisternal درست سمت راست Midsternal (سطح دنده شش).

در طرف چپ نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) مفصل Sternoclavicular.

ب) وسط زاويه جناغي (سطح دنده دوم).

پ) نقطه اي روي خط Midsternal در سطح چهارمين غضروف دنده اي.

ت) نقطه اي در سطح ششمين غضروف دنده اي نزديك حاشيه چپ استرنوم.

فاصله بين نقاط الف تا پ مستقيم مي باشد ولي از نقطه پ تا ت با يك خط منحني كه تحدب آن در طرف راست مي باشد مشخص مي شود. در طرف راست اين بن بست مسيري عمودي و مستقيم در خط Midsternal دارد ولي در سمت چپ قسمت انحناي آن حتي از حاشيه استرنوم برجسته تر مي شود.

بن بست دنده اي ديافراگماتيكي (Costodiaphragmatic recess): جهت مشخص شدن مسير اين بن بست در طرف راست نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) در مفصل Xiphisternal درست در طرف راست خط Midsternal (در سطح دنده ششم).

ب) نقطه اي روي هشتمين دنده در خط Midclavicular.

پ) نقطه اي روي دهمين دنده در خط Midaxillary.

ت) نقطه اي روي دوازدهمين دنده در خط Scapular.

ث) دو سانتي متر خارج زايده خاري مهره دوازدهم پشتي (T₁₂).

انعطاف جنب بين نقاط الف و ب حتي از حاشيه دنده اي نيز پايين تر مي آيد و ممكن است در برش جراحي جلو شكم به جنب آسيب برسد. همچنين در پشت ممكن است كه از دنده دوازدهم نيز پايين تر بيايد و در جراحي هاي كليه پاره شود. امکان اين وضعيت در صورت كوتاه بودن يا نبودن دنده دوازدهم بيشتر است. به علاوه در جلو حدود 3 سانتي متر از پايين ترين قسمت قفسه سينه كه مربوط به دنده دهم است، بالاتر قرار   مي گيرد. در طرف چپ مشابه طرف راست است منتها نقطه اول آن (الف) در سطح ششمين غضروف دنده چپ در حاشيه استرنوم مي باشد و كمي پايين تر از سمت راست است. با توجه به مسيرهاي دو بن بست بالا مشخص مي شود كه به خاطر داشتن اعداد زوج (2، 4، 6، 8، 10 و 12) در اين مسير يادگيري را راحت تر مي كند.

Thoracocentesis (plueral tap): جهت كشيدن مايع جنبي در Midaxillary line در فضاي چهارم تا ششم بين دنده اي سوزن را از بالاي دنده پاييني در فضا وارد كنيد.

 

 

ريه ها (Lungs)

قله ريه (Apex of the lung): مسير سطحي قله ريه مشابه جنب گردني مي باشد.

كنار جلويی ريه: در ريه راست مشابه بن بست دنده اي ميان سينه اي (Costomediastinal recess)    مي باشد ولي كمي در خارج آن قرار مي گيرد و همان دنده هاي 6،4،2 را در خارج خط وسط مشابه جنب قطع مي كند. در ريه چپ كنار جلويی مسيري متفاوت دارد و جهت تعيين مسير آن نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) مفصلSternoclavicular.

ب) در زاويه جناغي و كمي در طرف چپ خط مياني.

پ) محل اتصال غضروف دنده چهارم به كنار چپ استرنوم.

ت) 4 سانتي متر خارج تر از كنار چپ استرنوم برابر غضروف دنده چهارم.

ث) نقطه اي به فاصله 4 سانتي متر از خط Midsternal در سطح ششمين غضروف دنده اي.

نقطه ها را طوري به هم وصل كنيد كه تحدب آن به سمت خارج باشد. در فاصله بين دو نقطه اخير قلب بدون وجود ريه توسط دو لايه جنب با جدار قفسه سينه تماس دارد كه نقطه خوبي جهت تزريقات درون حفرات قلبي بدون آسيب به ريه است. ولي در اين ناحيه چون ريه وجود ندارد خلا نسبي بين دو لايه جنب جداري دنده اي  و ميان سينه اي ايجاد مي شود كه صداهاي قلبي به وضوح شنيده نمي شود. اين ناحيه را Area of superficial cardiac dullness مي نامند.

كنار پاييني ريه: در سمت راست و چپ تا حدودي فرق مي كند. جهت تعيين مسير سطحي كنار پاييني ريه راست نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) ششمين غضروف دنده اي نزديك خط Midsternal.

ب) هشتمين دنده بر روي خط Midaxillary.

پ) دهمين دنده روي خط Scapular.

ت) دو سانتي متر خارج زايده خاري دهمين مهره سينه اي (T₁₀).

اين كنار در باز دم كامل حدود 5 تا 8 سانتي متر و در مرحله بين دم و بازدم (Midrespiration) به اندازه دو دنده بالاتر از كناره پاييني جنب (Costodiaphragmatic recess) قرار مي گيرد.

كنار پاييني ريه چپ مشابه سمت راست مي باشد ولي نقطه شروع آن به فاصله 4 سانتي متر از خط Midsternal و در ششمين غضروف دنده اي مي باشد. در بچه ها كنار پاييني ريه به اندازه يك دنده از كنار پاييني ريه بزرگسالان بالاتر است.

كنار پشتي ريه: اين كنار گرد بوده و مثل ديگر كناره ها خيلي مشخص نمي باشد و براي هر دو ريه يكسان  مي باشد. مسير سطحي آن با متصل كردن نقاط زير به دست مي آيد:

الف) 5/2 سانتي متر كنار زايده خاري هفتمين مهره گردني (C₇).

ب) دو سانتي متر كنار زايده خاري دهمين مهره  سينه اي (T₁₀).

شيار مايل ريه (Oblique fissure): در ريه چپ لوب بالايي را از لوب پاييني و در ريه راست، لوب هاي بالايي و مياني را از لوب پاييني جدا مي كند. جهت مسخص كردن مسير سطحي نقاط زير را به وصل كنيد:

الف) دو سانتی متري خط وسط هم سطح زايده خاري مهره سوم سينه اي (T₃) در سمت چپ و چهارمين مهره سينه  اي( T₄ ) در سمت راست.

ب) پنجمين فضاي بين دنده اي روي خط Midaxillary.

پ) محل اتصال ششمين دنده به غضروف (Costochondral junction) و به فاصله 5/7 سانتي متر از خط Midsternal.

شيار مايل چپ نسبت به شيار مايل راست كمي عمودي تر مي باشد. چنانچه از فردي خواسته شود كه دستش را روي سرش بگذارد كنار داخلي استخوان كتف مسير شيار مايل در ريه را مشخص مي نمايد.

شيار عرضي (Horizontal fissure): فقط در ريه راست وجود دارد و مسير آن در سطح به ترتيب زير   مي باشد:

الف) در پنجمين فضاي بين دنده اي روي خط midaxillary

ب) در محل اتصال غضروف دنده چهارم راست به كنار استرنوم در مردها نوك پستان (Nipple) در پايين شيار عرضي و بالاي شيار مايل قرار مي گيرد.

ريشه ريه (Root of the lung): در فاصله بين خط Median posterior و كنار داخلي كتف خطي عمودي در مقابل زوايد خاري مهره هاي چهارم، پنجم و ششم سينه اي رسم كنيد تا حدود ريشه ريه به دست آيد.

قطعات نايژه اي ريوي (Bronchopulmonary segments): آناتومي ريه بر اساس تقسيمات مكرر  نايژه ها مي باشد كه اين تقسيم حالتي شبيه درخت ايجاد مي كنند كه به عنوان درخت نايژه اي(Bronchial tree) شناخته مي شود. ابتدا ناي به دو نايژه راست و چپ تقسيم شده و سپس نايژه راست به سه نايژه لوبي (Lobar bronchus) و نايژه چپ به دو نايژه لوبي تقسيم مي شود. سپس، هر نايژه لوبي به چند نايژه      قطعه اي  تقسيم مي شود. هر قطعه ريوي از نظر نايژه و شريان تا حدود زيادي از قطعه مجاور جدا مي باشد ولي وريد قطعات با هم ارتباط دارند. در صورت انسداد يك نايژه قطعه اي، آن قسمت از ريه روي هم                  مي خوابد (Collapse). همچنين انسداد يك شريان قطعه باعث مرگ آن قطعه ريوي مي شود. بنابراين شناخت قطعات (Segments) در ريه از نظر باليني و عملي اهميت دارد. براي مثال در موقع وجود مايع در هر قطعه ريه بيمار بايد در وضعيتي قرار گيرد كه تخليه آن قطعه آسان تر صورت گيرد(Postural drainage).  اين مساله جهت فيزيوتراپيست ها و پرستاران اهميت زيادي دارد.

لوب بالاي ريه راست به سه قطعه نايژه اي ريوي(Bronchopulmonary segments) Apical، Anterior  و Posterior تقسيم مي گردد. اين قطعات با كمي تغييرات در لوب بالاي ريه چپ نيز وجود دارند. اين قطعات در قسمت راس حفره اگزيلا قرار مي گيرند.

لوب مياني ريه راست به دو قطعه داخلي (Medial) و خارجي (Lateral) تقسيم مي شود. در حاليكه لوبLingular ريه چپ كه معادل لوب مياني ريه راست است به دو قطعه بالايي (Superior) و پاييني (Inferior) تقسيم مي گردد. لوب پاييني ريه راست و چپ مشابه هم بوده و به پنج قطعه تقسيم مي شود كه شامل Lower apical و چهار قطعه جلويی قاعده ای(Anterior basal)، پشتي قاعده ای(Posterior basal)، داخلي قاعده ای (Medial basal) و خارجي قاعده اي (Lateral basal) مي باشد.

البته در سمت چپ قطعه Medial basal ممكن است وجود نداشته باشد يا بسيار كوچك باشد. قطعهLower apical در پشت مي باشد كه درسمت داخل استخوان كتف تا خار آن امتداد دارد.

معاينه ريه ها: معاينه ريه در آناتومي سطحي توسط دق كردن (Percussion)، گوش كردن (Ausculation) و غيره مي باشد.

الف)حركات قفسه سينه در دو طرف نبايد تفاوت داشته باشد. جهت بررسي اين حالت در وضعيت بازدم دو دست خود را روي سينه فرد بگذاريد. به طوري كه انگشتان شست هر دو دست شما در كنار خط وسط باشد. درحين نفس كشيدن انگشتان شست هر دو دستان بايد به اندازه مساوي به هر طرف كشيده شود.

ب) ريه هاي پر هوا كيفيت خاص طنين صدا (Resonancy) در دق كردن و صداي خود شخص مي دهد.

با دق كردن طبيعي بودن ريه يا وجود مايع در فضاي جنب را مي توان حدس زد. جهت دق كردن انگشت مياني يك دست را در جدار سينه قرار دهيد و با انگشت مياني دست ديگرتان كه كمي خم شده است به سوي انگشت مياني دست ديگر ضربه بزنيد. حركت جهت ضربه زدن بايد در مفصل مچ دست صورت گيرد. چنانچه بافت ريه كه پر از هواست توسط بافت همبند سفت و يا مايع پر شود طنين صدا مقداري كر (Dull) به گوش شما خواهد رسيد. در حالت طبيعي دق كردن ريه صدايي مثل صداي مثل صداي طبل مي دهد.

پ) با گذاشتن گوشي (Stethoscope) مي توان صداهاي طبيعي و غير طبيعي   ريه و جنب را در حين تنفس تشخيص داد. لازم به ذكر است كه عمل دق كردن و گوش كردن به صداي ريه يا قلب و تشخيص صداهاي طبيعي با تكرار اين كار و دقت و آشنا شدن گوش ها به صداهاي طبيعي و غير طبيعي آسان تر مي شود.

 

قلب (Heart)

عضوي است به وزن 300 گرم در مردان و 250 گرم در زنان (مشت بسته فرد ) و اقطار 6*9*12 سانتي متر كه درون حفره پريكارد و در ميان سينه مياني (Middle mediastinum) قرار مي گيرد. چندين عامل روي موقعيت سطحي قلب اثر مي گذارند كه عبارتند از:

1) وضعيت بدن فرد: در افرادي كه سينه پهن دارند (ورزشكاران و افراد چاق) به علت بالاتر قرار گرفتن ديافراگم قلب بيشتر به صورت عرضي است، در حاليكه در افراد باريك حالت عمودي دارد.

2) تنفس: در دم قلب بيشتر عمودي است و باريكتر است ولي در بازدم بيشتر عرضي است.

3) وضعيت احشاء شكم: در موقع پربودن معده، قلب به سمت راست هل داده مي شود. همچنين حاملگي ضربان راس قلب را به چپ و بالا مي برد.

4) سن: ضربان راس قلب (Apex beat) در افراد بالغ در فضاي پنجم بين دنده اي و در رو يا كمي داخل خط Midclavicular قرار مي گيرد. در حاليكه در نوزادان و بچه ها تا 2 سالگي معمولاً در فضاي چهارم بين    دنده اي و يا خارج خط بالا مي باشد.

5) انقباض و انبساط خود قلب: در حالت انقباض قلب (Systole) به سمت راست مي چرخد و حجم بطن ها كم مي شود و همچنين بطن و دهليز چپ كمي به سمت جلو مي آيند.

قلب داراي چهار كنار، راس، شيار بين بطني و كروناري و دريچه ها مي باشد كه به ترتيب مورد بررسي قرار    مي گيرند.

ضربه راس قلب (Apex beat) يا نقطه حداكثر ضربان قلب (Point of maximum impulse = PMI) با راس آناتوميكي قلب تا حدودي تطابق دارد. معمولاً محل ضربه در افراد لاغر قابل مشاهده و تقريبا هميشه كمي داخل و پايين نوك پستان (در مردان و دختران نابالغ) در فضاي پنجم بين دنده اي كمي داخل خط Midclavicular و درحدود 9 سانتي متر خط Midsternal قرار دارد. در زنان توسط پستان پوشيده شده كه با بالا بردن پستان لمس مي شود. جهت بهتر لمس شدن ضربان، فرد بايد كمي به طرف جلو خم شود. همان طور كه قبلا ذكر شد در نوزادان و بچه هاي زير دو سال اين ضربان در فضاي چهارم بين دنده اي لمس         مي گردد.

كنار راست قلب: توسط دهليز راست ايجاد مي شود و با وصل كردن نقاط زير به هم به دست مي آيد:

الف) 2/1 سانتي متر (پهناي يك انگشت يا نيم اينچ) درخارج كنار استرنوم روي كنار بالايي غضروف دنده اي سوم.

ب) 4-3 سانتي متر در خارج خط وسط در فضاي چهارم بين دنده اي كه حداكثر انحناي كنار راست از خط وسط مي باشد.

پ) درمحل اتصال ششمين غضروف دنده اي به استرنوم در طرف راست. امتداد كنار راست به طرف بالا به بزرگ سياهرگ زبرين (SVC)  و در پايين به بزرگ سياهرگ زيرين (IVC) مي رسد.

كنار پاييني قلب: از بطن راست و كمي بطن چپ تشكيل شده است و بر روي ديافراگم قرار دارد و از انحناي ديافراگم پيروي مي كند. با اتصال نقاط زير به هم مسير آن به دست مي آيد:

الف) روي محل اتصال ششمين غضروف دنده اي به استرنوم در طرف راست.

ب) مفصل Xiphisternal.

پ) پنجمين فضاي بين دنده اي چپ كمي داخل خط Midclavicular و به فاصله 9 سانتي متر از خط وسط (Apex beat).

كنار چپ قلب: از بطن چپ و گوشك (Auricle) چپ تشكيل می شود و با به هم پيوستن نقاط زير مسير آن بدست مي آيد.

الف) محل ضربان راس قلب (Apex beat).

ب) 2/1 سانتي متر (پهناي يك انگشت) كنار خارجي استرنوم روي كنار پاييني غضروف دنده اي دوم در سمت چپ.

كنار بالايي قلب: از دهليزها و خصوصاً دهليز چپ تشكيل شده و با وصل كردن نقاط زير به دست مي آيد:

الف) 2/1 سانتي متر در كنار استرنوم و روي كنار پاييني غضروف دنده اي دوم در سمت چپ.

ب) 2/1 سانتي متر در كنار استرنوم و روي كنار بالايي غضروف دنده اي سوم در سمت راست.

چنانچه هر چهار كنار قلب را به هم وصل كنيد، چهار ضلعي به دست مي آيد كه ابعاد آن در حدود مشت بسته هر فرد مي باشد.

شيار دهليزي بطني (Coronary sulcus): به صورت خط مايلي قرار دارد و مسير سطحي قسمت جلويي آن را اتصال نقاط زير به دست مي آيد.

الف) محل اتصال غضروف دنده اي سوم به استرنوم در طرف چپ.

ب) محل اتصال غضروف دنده اي ششم به استرنوم در طرف راست. دريچه هاي قلبي نيز در طول اين خط يا نزديك به آن قرار مي گيرند.

دريچه هاي قلبي (Valves of the heart)

محل آناتوميكي دريچه هاي قلبي بر روي خطي مايل كه نشان دهنده شيار كروناري است قرار دارد. از بالا و چپ به پايين و راست به ترتيب دريچه هاي ريوي (Pulmonary valve)، آئورتي (Aortic valve)، دريچه دولتي (Mitral valve) و دريچه سه لتي (Tricuspid valve) مي باشد.

دريچه شريان ريوي: خطي است به طول 5/2 سانتي متر كه در پشت كنار بالايي غضروف دنده اي سوم چپ و كمي پشت استرنوم كشيده مي شود.

دريچه آئورتي: خطي است به طول 5/2 سانتي متر كه از انتهاي داخلي فضاي سوم بين دنده اي چپ به طرف راست و پايين كشيده شود.

دريچه دو لتي: خطي به طول 3 سانتي متر است كه در پشت نيمه چپ استرنوم مقابل غضروف دنده اي چهارم چپ به طرف راست پايين مي آيد.

دريچه سه لتي: خطي به طول 4 سانتي متر است كه از خط Midsternal در مقابل چهارمين غضروف دنده اي به طرف پايين و كمي راست كشيده مي شود. مركز اين دريچه در مقابل چهارمين فضاي بين دنده اي قرار    مي گيرد.

گوش کردن صداي دريچه هاي قلبي: محل شنيدن صداي دريچه ها با محل آناتوميكي آن متفاوت است و به ترتيب زير مي باشد:

دريچه ريوي: دومين فضاي بين دنده اي چپ كنار استرنوم (صداي دوم قلبي = S₂).

دريچه آئورتي: دومين فضاي بين دنده اي راست كنار استرنوم (صداي دوم قلبي = S₂).

دريچه ميترال: در محل ضربان قلب (Apex beat) در فضاي پنجم بين دنده اي چپ و كمي داخل خط Midclavicular (صداي اول قلبي = S₁).

دريچه سه لتي: كنار چپ انتهاي پاييني استرنوم (صداي اول قلبي = S₁).

صداي دريچه ها مربوط به بسته شدن لت هاي دريچه ها، كشيده شدن ساختمان هاي مربوط و به هم فشردگي ستون خون مي باشد.

معاينه باليني قلب

1) با استفاده از دق كردن(Percussion) حدود قلب و يا وجود مايع در حفره پريكارد و غيره. مشخص مي شود.

2) با استفاده از گوش كردن با گوشي صداهاي قلبي را مي توان تشخيص داد.

3) با استفاده از لمس كردن محل ضربان قلب و قدرت ضربان قلب مشخص مي شود.

تزريق داخل قلبي (Intracardiac injection): در موقع اورژانس چنانچه لازم باشد، بايد دارو مستقيما داخل حفره قلبي تزريق شود. جهت اين كار دارو در فضاي چهارم يا پنجم بين دنده اي چپ در خط Parasternal تزريق مي شود.

 

تيموس (Thymus)

وضعيت بسيار متغيري از پشت تيروئيد تا ميان سينه جلويي مي تواند داشته باشد. قبل از تولد تيموس بخش وسيعي از قفسه سينه را اشغال مي كند چون هنوز ريه ها پر هوا و منبسط نمي باشند. ولي بعد از تولد تغيير وضعيت مي دهد. تيموس بعد ار تولد تا بلوغ افزايش حجم و وزن مي دهد ولي بعد از آن دچار كاهش وزن       و تخريب مي شود ولي هيچ موقع بافت تيموس از بين نمي رود. تيموس از كنار بالايي Manubrium تا سطح چهارمين غضروف دنده اي كشيده مي شود.

 

مري(Oesophagus)

در گردن در ادامه حلق مي باشد و سپس درخط وسط به قفسه سينه وارد شده و درسطح مهره چهارم سينه اي تا حدودي توسط آئورت به سمت راست فشرده مي شود. در سطح مهره دهم سينه اي كه حدود 3-2 سانتي متر درسمت چپ و 5-4 سانتي متر زير مفصل Xiphisternal ديافراگم را ترك كرده و وارد شكم مي شود و در سطح مهره يازدهم سينه اي در ناحيه Cardia به معده تبديل مي شود. جهت تعيين مسير سطحي مري دو خط موازي به فاصله 5/2 سانتي متر از هم طوري بكشيد كه نقاط زير را به هم وصل كند:

الف) در كناره پاييني غضروف انگشتري (Cricoid) بر روي خط مياني در گردن.

ب) در زاويه جناغي بر روي خط Midsternal.

پ) روي هفتمين غضروف دنده اي چپ و به فاصله 5/2 سانتي متر از خط Midsternal.

نكته: طول مري، دوازدهه، كولون پايين رونده و حالب 25 سانتي متر (هر كدام به تنهايي) ی باشد.

 

شريان هاي قفسه سينه (Arteries of the Thorax)

تنه ريوي (Pulmonary trunk): با وصل نقاط زير با خطوطي موازي به فاصله 5/2 سانتي متر  مسير آن مشخص مي شود  و در نقطه ب به دو شاخه راست و چپ تقسيم مي شود:

الف) در پشت كنار بالايي غضروف دنده اي سوم چپ و كمي پشت جناغ.

ب) دومين غضروف دنده اي چپ كنار جناغ.

آئورت (Aorta): شامل سه قسمت بالارونده، قوسي، پايين رونده در قفسه سينه مي باشد. جهت تعيين مسير سطحي آن نقاط زير را به هم بوسيله دو خط موازي به فاصله 5/2 سانتي متر متصل كنيد:

الف) انتهاي داخلي فضاي سوم بين دنده اي چپ.

ب) نيمه راست زاويه جناغي (Sternal angle) هم سطح كنار بالايي غضروف دنده اي دوم.

پ) سطح مياني مربوط به Manubrium جناغ .

ت) انتهاي داخلي غضروف دنده اي دوم چپ.

ث) در حدود دو سانتي متر در بالاي سطح Transpyloric در خط وسط بدن يا حدود 8-7 سانتي متر تا مفصل Xiphisternal.

فاصله بين نقاط الف و ب، مسير آئورت بالارونده (Ascending aorta) با طول 5 سانتي متر. فاصله بين نقاط ب تا ت مسير قوس آئورت (Arch of aorta) و از ت تا ث نشان دهنده مسير آئورت پايين رونده در قفسه سينه (Thoracic descending aorta) مي باشد كه نقطه ث محل عبور آئورت از ديافراگم (T₁₂) مي باشد.

 با حركت قلب در زمان سيستول (انقباض) و تنفس، قسمت بالارونده و قوس آئورت  تا حدودي حركت         مي كنند.

تنه بازويي سري (Brachiocephalic trunk): به طول 5-4 سانتي متر است. چنانچه نقاط زير را به هم متصل كنيد، مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) سمت راست مركز Manubrium sterni.

ب) مفصل Sternoclavicular سمت راست.

شريان هاي سبات مشترك (Common carotid) و تحت ترقوه اي (Subclavian) چپ در قفسه سينه از قوس آئورت جداگانه منشا مي گيرند و با اتصال نقاط زير به هم مسير هر دو تقريبا مشخص مي شود:

الف) سمت چپ مركز Manubrium sterni.

ب) مفصل Sternoclavicular چپ.

شريان هاي بين دنده اي (Intercostal): همراه وريد و عصب بين دنده اي بلافاصله زير دنده ها قرار  گرفته اند و ترتيب قرار گرفتن آنها از بالا به پايين وريد(V)، شريان (A) و عصب (N) يا VAN مي باشد كه در موقع وارد كردن سوزن در فضاي بين دنده اي براي احتراز از آسيب به اين عناصر سوزن را در نيمه پاييني هر فضاي بين دنده اي وارد مي كنند.

شريان سينه اي داخلي (Internal thoracic): از شريان تحت ترقوه اي جدا مي شود و در فضاي ششم بين دنده اي به دو شاخه Musculophrenic و Superior epigastric تقسيم مي گردد. در مسيرش در 5/1-1 سانتي متري كنار خارجي جناغ قرار مي گيرد. با اتصال نقاط زير، مسيرآن مشخص مي شود:

الف) دو سانتي متري بالاي انتهاي داخلي ترقوه.

ب) 5/1-1 سانتي متر كنار خارجي جناغ در فضاي ششم بين دنده اي.

 

وريدهاي قفسه سينه (Veins of the Thorax)

وريدهاي بازويي سري (Brachiocephalic): درسمت راست 5/2 سانتي متر و در سمت چپ 6       سانتي متر طول دارد، چون محل تشكيل وريد اجوف بالايي(Superior vena cava) در سمت راست        مي باشد. چنانچه با نواري به پهناي 5/1 سانتي متر نقاط زير را به هم متصل كنيد مسير وريدهاي مذكور بدست مي آيد:

الف) مفصل Sternoclavicular در سمت چپ و راست.

ب) كنار پاييني اولين غضروف دنده اي راست در خط Parasternal.

وريد اجوف بالايي يا بزرگ سياهرگ زبرين (Superior vena cava): به طول 7 سانتي متر می باشد که از به هم پيوستن دو وريد بازويي سري راست و چپ بوجود مي آيد. كمي در پشت و كنار راست جناغ قرار مي گيردو مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير را نواري به پهناي دو سانتي متر بدست مي آيد:

الف) كنار پاييني انتهاي داخلی اولين غضروف دنده اي راست.

ب) كنار پاييني انتهاي داخلي سومين غضروف دنده اي راست.

قوس Azygus در سطح زاويه جناغي بر روي ريشه ريه قوس زده و وارد وريد اجوف بالايي (SVC) مي گردد.

 

اعصاب قفسه سينه (Nerves of the Thorax)

اعصاب بين دنده اي: همراه با عروق در كنار پاييني و پايين تر از همه ساختمانها طي مسير مي كنند.

چگونگي بي حس كردن پوست قفسه سينه: سوزن را مي توان نزديك كناره پاييني دنده (در محل مورد نظر)وارد كرد اما بايد دقت شود كه نوك سوزن ريه را سوراخ نكند. اگر تزريق در نزديكي قسمت پشتي، نزديك زاويه دنده (Costal angle) انجام شود، بي حس در شيار Paravertebral به طرف بالا و پاييني كشيده   مي شود و با يك تزريق منطقه وسيعي بي حس مي شود. از اين روش جهت بي حس كردن جدار قفسه سينه   و جدار شكم استفاده مي شود

عصب گيري پوست قفسه سينه:

1)پوست قسمت بالاي قفسه سينه تا دنده دوم (زاويه جناغي) توسط شاخه هاي Supraclavicular از شبكه گردني (C₃,C₄).

2) پوست بقيه قفسه سينه توسط شش عصب بين دنده اي بالايي.

درماتوم هاي قفسه سينه: در قفسه سينه و شكم درماتوم تقريبا با عصب بين دنده اي مطابقت مي كند و قابل ذكر است كه هر عصب با بخش مجاورش همپوشاني(Overlap) قابل توجهي دارد.

1) پوست روي قفسه سينه تا دنده دوم توسط سومين و چهارمين قطعه گردني (C_3,C₄) .

2) پوست روي زاويه جناغي توسط دومين قطعه نخاعي سينه اي (T₂).

3) پوست روي نوك پستان (Nipple) توسط چهارمين قطعه نخاعي سينه اي(T₄).

4) پوست روي مفصل Xiphisternal توسط ششمين قطعه نخاعي سينه اي (T₆).

 

دردهاي راجعه (Referred pains)

مهم است كه بدانيد اعضاء عمقي مخصوصاً در قفسه سينه و شكم، برخلاف پوست و غشاهاي مخاطي مثل دهان و مقعد كه تمركز حسي بيشتري دارند، تمركز حسي (Sensory localization) ضعيفي دارند. در پوست      و غشاهاي مخاطي حسهاي درد، لمس، حرارت، فشار و غيره به راحتي قابل تشخيص مي باشند. حس عمقي اين كيفيت را كاهش مي دهد. اگر چه درد از ساختمان هاي حركتي (Locomotor) ممكن است خوب متمركز (Localize)شود، در احشاء نه تنها تمركز وجود ندارد بلكه درد ممكن است در ناحيه سطحي دور از مكان اصلي عضو احساس شود. درد معمولاً در قسمتي از پوست حس مي شود كه آن قسمت از پوست از همان قطعه نخاعي (Spinal segment) عصب بگيرد كه عضو (احشاء) مربوط عصب مي گيرد. بنابراين درد قلب يا ريه در پشت جناغ احساس مي شود. درد ديافراگم و پريكارد مربوطه چون از فرنيك (C₃)C₅) عصب مي گيرد، پوست قسمتي از بدن كه توسط(C₃-C₅)  عصب مي گيرند (پوست روي شانه و كمي روي بازو) منتقل مي گردد. قلب از قطعات اول تا پنجم (T₁-T₅) عصب مي گيرد و درد قلب در قسمتي از پوست كه توسط همين قطعات عصب گيري مي شود احساس مي شود (درد ناحيه جناغ و بازو خصوصاً سمت چپ = آنژين صدري = Angina pectoris). اگر چه اين نوع درد از ناحيه اي كه احساس مي شود(Reffered area)  منشا نمي گيرد، با اين وجود اغلب ممكن است باعث حساسيت زياد (Hypersensitivity) و حتي قرمزي آن ناحيه نيز بشود. همچنين ممكن است تا حدودي بتوان درد را با بي حس كردن نواحي احساس درد تسكين داد.

 

 

 

 

 

 

 

آناتومي سطحي پشت

آناتومي سطحي پشت

(Surface Anatomy of the Back)

 

 

 

 

ناحيه پشت از جمجمه تا انتهاي دنبالچه(Coccyx) ادامه دارد و شامل قسمت پشت سر، پشت گردن، پشت قفسه سينه، پشت شكم و ناحيه بالاي باسن مي باشد. ناحيه پشت به علت دردهاي قسمت پايين آن(Low back pain) و ستون مهره ها اهميت دارد. در هنگام معاينه و بررسي آناتومي سطحي پشت، دست ها بايد به صورت  آزاد در كنار تنه آويزان باشد و كفش ها در آورده شود.

 

ستون مهره ها (Vertebral column)

ستون مهره ها از انتهاي جمجمه شروع شده و در سراسرطول گردن و تنه امتداد مي يابد. اين ستون از تعدادي مهره كه در يك رديف قرار گرفته اند تشكيل شده است كه توسط رباطها و ديسك هاي بين مهره اي به يكديگر اتصال دارند. طول ستون مهره ها در افراد مختلف متغير است و به طور متوسط در مردان حدود 70         سانتي مترمي باشد كه به ترتيب 12سانتي متر ناحيه گردن، 28 سانتي متر ناحيه سينه اي، 12سانتي متر ناحيه كمري و 18 سانتي متر ناحيه لگن (خاجي و دنبالچه اي) مي باشد. در زنان طول ستون مهره ها 60 سانتي متر  مي باشد. به طور كلي طول ستون مهره ها دوپنجم ارتفاع كل بدن را تشكيل مي دهد. طول اين ستون در افراد مسن كاهش مي يابد كه علت آن كاهش ارتفاع ديسك هاي بين مهره اي و تشديد انحناهاي ستون مهره اي به ويژه انحناي ناحيه سينه اي مي باشد. طول ستون مهره ها در شبانه روز متغير است و حدود 2سانتي متر در طول روز از طول آن كاسته مي شود كه به علت انحناهاي آن مي باشد. اختلاف قد افراد مختلف بيشتر مربوط به تفاوت طول اندام پاييني مي باشد و كمتر به طول ستون  مهره ها بستگي دارد. بدنه مهره سوم كمري (L₃) تقريبا مركز تنه در افراد سالم مي باشد. اندازه تنه مهره ها از مهره دوم گردن (C₂) تا مهره سوم كمري (L₃) افزايش مي يابد ولي از آن به بعد به سرعت تا راس دنبالچه  (Coccyx)كاهش مي يابد. ستون مهره ها       مي تواند وزني در حدود 355 كيلوگرم را بدون اينكه خرد شود      و كششي برابر با125 کيلوگرم، بدون اينكه از هم پاره شود، را تحمل كند. قسمت ضعيف ستون مهره اي، ناحيه گردن است كه معمولاً كمترين وزن بدن را حمل مي كند و آنهم بستگي به نحوه بر خورد نيرو دارد. صدمات بيشتر در جاهايي از ستون مهره وارد مي شود كه يك قسمت نسبتاً ثابت به يك قسمت نسبتاً متحرك مي پيوندد مانند ناحيه اتصال سينه اي به كمري يا جائيكه نيرو بطريقه اهرمي اثر مي گذارد (مانندDens of axis و ديسكهاي بين مهره اي) و يا نيرو مستقيما اثر بگذارد (مانند استخوان دنبالچه). شكستگي و دررفتگي ستون مهره ها به محل برخورد ضربه بستگي دارد. چنانچه ضربه به پشت وارد شود (Forced flexion) شكستگي در پنجمين و ششمين مهره سينه اي (T_5-T₆) رخ مي دهد و چنانچه ضربه از پايين يا از بالا به ستون مهره ها وارد شود (مثل افتادن روي سر يا پاها)، شكستگي در مهره نهم سينه اي تا دوم كمري(T₉ تا L₂)   اتفاق مي افتد.

انحناهاي ستون مهره اي

در زمان جنيني ستون مهره جنين به صورت  قوس و با تقعر به سمت جلو مي باشد. بعد از تولد در حدود 3 تا 9 * ماهگي كه كودك سرش را به عقب مي برد و سعي مي كند كه سرش را نگه دارد ستون مهره اي ناحيه گردني به سمت جلو محدب مي شوند و باعث ايجاد انحناي ثانويه اي (Secondary curvature) به نام انحناي گردني مي نمايد. در حدود 12 تا 18 ماهگي كه كودك شروع به راه رفتني مي كند مهره هاي ناحيه كمري به سمت جلو محدب مي شوند و ايجاد يك انحناي ثانويه ديگري به نام انحناي كمري مي نمايد ولي انحناهاي سينه اي و لگني (خاجي و دنبالچه اي ) به همان حالت جنيني و تقعر به جلو باقي مي مانند تا احشاء داخل قفسه سينه و لگني را در خود جاي دهند. به اين دو انحناء اوليه(Primary curvature) گويند.

1) انحناء گردني (Cervical curvature) به سمت جلو محدب بوده و از اولين مهره گردن (C₁) تا مهره دوم سينه اي (T₂) امتداد دارد. جلوترين مهره در اين انحناء مهره ششم گردن (C_6­) مي باشد.

2) انحناي سينه اي (Thoracic curvature) به سمت جلو تقعر داشته اند و از مهره دوم سينه اي (T₂) تا مهره دوازده سينه اي (T₁₂) كشيده مي شود. اين انحناء به علت عمق بيشتر در پشت جسم مهره ها مي باشد.

3) انحناي كمري (Lumbar curvature) به سمت جلو تحدب دارد واز مهره دوازده پشتي (T₁₂)تا مفصل بين مهره پنجم كمري و اولين مهره خاجي(Lumbosacral joint) امتداد مي يابد. اين انحناء به علت عمق جلويي بيشتر ديسك بين مهره اي و كمي به علت شكل مهره ها ايجاد مي شود. جلوترين مهره در اين انحناء، مهره چهارم كمري (L₄) مي باشد. اين انحناء در زنان مشخص تر است.

4) انحناي لگني (Pelvic curvature) به سمت جلو تقعر داشته و تقعر آن جلويي پاييني(Antroinferior) مي باشد و از Lumbosacral joint تا راس دنبالچه (Coccyx) امتداد دارد.

5) Lateral curvature: در ناحيه بالاي سينه اي كمي انحناء به يك طرف وجود دارد بدين ترتيب كه در افراد راست دست كمي تحدب به سمت راست ستون مهره ها و در چپ دست ها كمي تحدب به سمت چپ در ناحيه مذكور وجود دارد.

انحناي طبيعي ستون مهره اي از كارآيي اين ستون به عنوان اسكلت محوري (Axial skeleton) مي كاهد؛ به همين دليل مهره ها به اجبار در مناطق خاصي نسبت به محور مهره ها مايل واقع مي شوند. اهميت اين موضوع به خصوص در ناحيه پاييني كمر روشن مي شود كه در اين ناحيه براي تغيير انحناء كمري به ناحيه خاجي، بدنه مهره پنجم كمري(L₅) توسط ديسك بين مهره اي خود با زاويه 45 درجه روي استخوان خاجي قرار مي گيرد. در حالتي كه راست ايستاده ايم، انحناهاي متناوب ستون مهره ها ضربه هاي عمودي مستقيم را جذب مي كند. انحناهاي طبيعي اين ستون به آن يك حالت ارتجاعي در برابر نيروهاي عمودي مي دهد به طوريكه اين     ضربه ها، مستقيما به ستون مهره ها وارد نمي شوند، بلكه توسط ديسك هاي بين مهره اي و خم شدن جزئي انحنا ها جذب مي گردد. انحناء گردني از همه كمتر مشخص است و هنگامي كه گردن خم مي شود، محو     مي گردد. انحناي كمري در موقعيت عمودي و راست قرار مي گيرد و بدنه مهره ها را به ديواره جلويي شكم خيلي نزديك مي كند.

لازم به ذكر است كه انحناء ها در ستون مهره استخواني برجسته تر و قابل ملاحظه تر از انحناهاي قابل رؤيت در بافت نرم تنه مي باشند.

انحناهاي غير طبيعي ستون مهره اي

1) Kyphosis (گوژپشتي): تقعر بيش از حد طبيعي ناحيه سينه اي به سمت جلو مي باشد كه به علل ضعف عضلاني يا تغييرات ساختماني در جسم هاي مهره اي يا ديسك هاي بين مهره اي و پيري مي باشد. اين افراد حالتي به نام Round shoulder (شانه گرد) دارند.

2) Lordosis: تحدب بيش از حد طبيعي ناحيه كمري به جلو را گويند كه در نتيجه افزايش وزن محتويات شكم (مثل حاملگي يا تومور بزرگ تخمدان )يا بيماريهاي  ستون مهره اي مي باشد.

          3) Scoliosis: انحناي غير طبيعي ستون مهره ها به يك طرف را مي گويند كه بيشتر در ناحيه سينه اي رخ مي دهد. علل اين بيماري مي تواند كوتاهي اندام پاييني يك طرف، نقص تكامل نيمي از بدنه يك يا دو مهره (Hemivertebra) و فلج عضلات پشتي ستون مهره ها (مثل فلج اطفال )باشند.

 

نشانه هاي استخواني پشت

پشت سر

1) External occipital protuberance: برجستگي خارجي پس سر مشخص ترين خصوصيت پس سري جمجمه است كه در محل اتصال سر و گردن قرار دارد. اگر انگشت اشاره را روي پوست سر در خط وسط قرار داده و به طرفپايين حركت دهيم درمسير به اين برجستگي مي رسيم كه در امتداد آن شيار قفايي(Nuchal groove) مي باشد. برجسته ترين قسمت اين ناحيه را Inion گويند. از هر طرف اين برجستگي خطي به طرف زايده پستاني (Mastoid process) امتداد مي يابد كه به عنوان خط قفايي بالايي (Superior nuchal line) شناخته مي شود. در نقطه وسط فاصله بين زايده پستاني و برجستگي خارجي پس سري، عصب Greater occipital از روي اين خط عبور مي كند و ممكن است قابل لمس باشد

2) زوايد عرضي مهره هاي گردني: راس زوايد عرضي مهره هاي گردن كمي بيشتر از 5/2 سانتي متر از خط وسط فاصله دارند و ممكن است بتوان آنها را در طرفين گردن از روي پوست لمس كرد. چنانچه خطي از راس زايده پستاني استخوان گيجگاهي به وسط ترقوه وصل كنيد مسير زايده عرضي مهره هاي گردن بدست مي آيد.

الف) زايده عرضي مهره اطلس (C₁) نسبتاً بزرگ مي باشد و حدودا 5/1-1 سانتي متر زير راس زايده پستاني    و يا در فاصله بين زاويه فك پاييني(Mandibular angle) و زايده پستاني در جلو عضله Sternocleidomastoid (SCM) قابل لمس مي باشد.

ب) زايده عرضي مهره دوم گردن (Axis) هم سطح  با زاويه فك پاييني و در عمق عضله SCM مي باشد.

پ) زايده عرضي مهره سوم گردن هم سطح  كنار بالايي استخوان لامي (Hyoid) و در عمق عضله SCM      مي باشد.

ت) زايده عرضي مهره چهارم گردن هم سطح  با كنار بالايي غضروف تيروئيد در ميانه گردن بلافاصله پشت SCM است.

ث) زايده عرضي مهره پنجم گردن هم سطح  با قسمت مياني غضروف تيروئيد و كمي پشت عضله SCM قرار       مي گيرد.

ج) زايده عرضي مهره ششم گردن هم سطح  با كنار پاييني غضروف انگشتري (Cricoid) مي باشد و در مثلث پشتي گردني بالاتر از قسمت ميانه ترقوه قابل لمس مي باشد. قسمت جلوي اين زايده عرضي برجسته بوده و به عنوان Carotid tubercle مشهور است كه مي توان نبض شريان كاروتيد مشترك را در اين ناحيه بر روي اين استخوان گرفت.

چ) زايده عرضي مهره هفتم گردن كاملا توسط ترقوه پوشيده شده است و لمس نمي شود

3) زوايد خاري مهره هاي گردن (Spinuos process):

          الف) زايده خاري مهره دوم گردن (C₂): اگر نوك انگشت را از برجستگي خارجي پس سري (Inion) به طرف پايين در خط وسط بكشيد، اولين برجستگي كه ممكن است لمس شود همين زايده خواهد بود كه حدود 7-5 سانتي متر پايين تر از برجستگي پس سري خواهد بود. اگر سر را خم كنيد نقطه وسط فاصله بين Inion تا زايده خاري مهره دوم (C₂) نشان دهنده سوراخ بزرگ پس سري (Foramen magnum)  مي باشد كه از اين ناحيه براي كشيدن مايع مغزي نخاعي از قسمتي از فضاي زيرعنکبوتيه به نام Cerebellomedullary (Magna) cysterna استفاده مي كنند.

ب) زوائد خاري مهره اي سوم تا ششم توسط رباط قفا (Nuchal ligament) پوشيده شده و به راحتي لمس نمي شود و فقط در بعضي افراد ممكن است زايده خاري مهره ششم لمس شود.

          پ) زايده خاري مهره هفتم گردن مشخص ترين وقابل لمس ترين زايده خاري مهره هاي گردن مي باشد         و اولين زايده خاري ستون مهره اي است كه از بالا به پايين به راحتي درهمه افراد حتي در حالت ايستاده لمس مي شود به همين خاطر به عنوان Vertebrae prominence (برجستگي مهره اي) ناميده مي شود. اين برجستگي به عنوان نشانه جهت شمارش مهره هاي سينه اي و كمري استفاده مي شود.

 

مهره هاي سينه اي

1) زوايد عرضي: دراز و ضخيم و گرد هستند و از ابتدا تا انتها تدريجا كو چكتر مي شوند ولي قابل لمس      نمي باشند.

2) زوايد خاري: مهره اول و پاييني سينه اي، زوايد خاري تقريبا مستقيمي دارند. زوايد خاري مهره هاي چهارم تا دهم سينه اي به سمت پايين منحرف مي شوند و راس زايده خاري يك مهره با جسم مهره پايين تر هم سطح  مي باشد. به همين خاطر چنانچه لازم شود سوزن در اين نواحي وارد كانال مهره اي شود بايد فرد كاملا به جلو خم شود و سوزن با زاويه 45 تا 60 درجه وارد شود. زوايد خاري مهره اي سينه اي با خم شدن به جلو بهتر مشخص مي شود. شمارش خار مهره ها، از مهره هفتم گردني به پايين يا از سطح Iliac crest (L₄ به بالا شروع مي شود). يا از نشانه هاي آناتومي ديگر پشت مثل زاويه پاييني استخوان كتف استفاده مي شود. زوايد خاري مهره هاي يازدهم و دوازدهم سينه اي به صورت  مستقيم و مشابه زوائد خاري مهره اي كمري مي باشند.

          الف) زايده خاري مهره اول سينه اي (T₁): پايين تر از خار مهره هفتم گردن (C₇) و برجسته تر از آن مي باشد.

ب) زايده خاري مهره سوم سينه اي (T₃): تقريبا هم سطح با انتهاي داخلي خار استخوان كتف مي باشد و از اين نشانه جهت شمارش بقيه خارهاي مهره هاي سينه اي و كمري مي توان استفاده كرد.

پ) زايده خاري مهره هفتم سينه اي (T₇): تقريبا در برابر زاويه پاييني استخوان كتف (Inferior angle of scapula)  قرار دارد.

ت) زايده خاري مهره دوازدهم سينه اي در فاصله بين زاويه پاييني استخوان كتف (T₇) و بالاترين نقطه Iliac crest  (L₄) قرار داد.

مهره هاي كمري

1) زوايد عرضي (Transverse process): راس اين زوايد تا خط وسط حدود پنج سانتي متر مي باشد         و توسط عضلات پوشيده مي شوند.

2) زوايد خاري (Spinous process): زوايد خاري چهار مهره بالايي كمري به طور جداگانه قابل تشخيص    مي باشند. به خصوص اگر فرد به طرفجلو خم شود. اگر بالاترين نقطه Iliac crest دو طرف را به هم وصل كنيد از مهره چهارم كمري (L₄) عبور مي كند. اين نشانه بسيار خوبي جهت كشيدن مايع مغزي نخاعي (Cerebrospinal fluid = CSF) در موقع بزل نخاعي (Lumbar puncture = LP) مي باشد. فضاي مياني تيغهL₄ وL₅  تقريباً 5/2 سانتي متر زير اين خط (Supracristal line) قرار دارد. پوست اين قسمت حدود 5 سانتي متر در بزرگسالان و 5/2 سانتي متر در كودكان تا فضاي زيرعنكبوتيه فاصله دارد. زايده خاري مهره پنجم كمري به راحتي لمس نمي شوند.

 

مهره هاي خاجي

1) زوايد خاري مهره هاي بالايي خاجي با هم جوش خورده و Median sacral crest را ايجاد مي كنند. نوك زوايد خاري در افراد بالغ به عنوان Spinous tubercle قابل لمس مي باشد. زوايد خاري مهره هاي چهارم    و پنجم خاجي در تشكيل Sacral hiatus شركت مي كنند.

          الف) زايده خاري اولين مهره خاجي همراه با مهره پنجم كمري به علت قرار گيري در قوس بين كمري و خاجي قرار مي گيرند، به راحتي لمس نمي شوند.

ب) Spinous tubercle مربوط به مهره دوم خاجي (S₂) در وسط خط متصل كننده Posterior superior iliac spine (PSIS) دو طرف قرار مي گيرد. همچنين انتهاي فضاي تحت عنكبوتيه و مايع مغزي نخاعي      و Anterior superior iliac spine (ASIS) در اين سطح مي باشد و سطح دو PSIS از وسط مفصل Sacroiliac عبور مي كند.

پ) Spinous tubercle مهره سوم خاجي (S₃) در انتهاي بالايي شكاف نوزادي (Natal cleft) قرار داشته  و هم سطح انتهاي بالايي راست روده Rectum)  (مي باشد.

ت) هياتوس خاجي (Sacral hiatus ) در انتهاي بالايي شكاف نوزادي و در 5 سانتي متري راس دنبالچه يا 6 سانتي متر بالاتر از مقعد قرار دارد. اگر انگشتان را از دنبالچه به سمت بالا بريد، فرورفتگي هياتوس در  فرد لاغر آشكار مي گردد و ممكن است فشار در اين ناحيه باعث درد شود. در بعضي ناهنجاريهاي مهره اي مثل Spina bifida هياتوس ممكن است به سطح بالاتر كشيده شود.Spina bifida ناهنجاري در ستون مهره ها مي باشد كه در نتيجه جوش نخوردن كامل قوسهاي مهره اي در خط وسط مي باشد. اين ضايعه گاهي خيلي وسيع بوده به طوري كه باعث فتق نخاع و پرده هاي مننژ مي گردد. گاهي اين نقص خيلي ضعيف مي باشد و فقط در راديوگرافي تشخيص داده مي شود.

          2) سوراخ هاي پشتي خاجي(Posterior sacral foramina): گاهي جهت بي حس كردن جداگانه اعصاب خاجي پيدا كردن محل سوراخ هاي ضروري مي باشد. سوراخ هاي خاجي در هر طرف 4 عدد مي باشد. جهت پيدا كردن سوراخهاي خاجي به ترتيب زير عمل كنيد. فاصله بين PSIS  و Spinous tubercle مهره دوم خاجي را نصف كرده و از اين نقطه به مقدار 3 سانتي متر به سمت بالا برويد. نقطه اخير محل سوراخ اول خاجي را نشان مي دهد. سوراخ دوم به فاصله 5/2 سانتي متر زير سوراخ اول و يا 5/0 سانتي متر بالاي نقطه وسط بين S₂ و PSIS مي باشد. سوراخ سوم با سوراخ دوم 5/2 سانتي متر فاصله دارد. سوراخ چهارم 5/2 سانتي متر با سوراخ سو م فاصله دارد.

3) Sacral promontary (دماغه خاجي): قسمت برجسته لبه بالايي جسم مهره اول خاجي را مي گويند.    در افراد لاغر و در حالت استراحت گاهي مي توان با لمس عميق انگشتان را در چند سانتي متر زير ناف قرار داده   و به ملايمت ولي با افزودن نيرو شكم رادر خط وسط قرار دهيم به سختي مي توانيد اين برجستگي استخواني را لمس كنيد. بعضي مواقع ممكن است اين به برجستگي را با يك تومور اشتباه كنيد. در زنان جهت معاينه، اين برجستگي را از طريق راست روده (Rectum) و مهبل(Vagina) جهت اندازه گيري اقطار لگني استفاده     مي كنند.

استخوان دنبالچه

در عمق شكاف مادرزادي (Natal cleft) واقع گرديده است و انتهاي  پاييني (راس) آن حدود 1 سانتي متر بالاتر از مقعد قرار دارد. سطح جلويي اين استخوان را مي توان از داخل مقعد لمس كرد. قاعده استخوان در بالاي شكاف مادرزادي و حدود 6 سانتي متر بالاتر از مقعد قرار دارد كه اين ناحيه انتهاي هياتوس خاجي را نيز نشان مي دهد. به علت شكستگي مفاصل قسمت هاي مختلف دنبالچه يا مفصل جوش خورده بين خاجي         و دنبالچه و يا انتهاي اين مفاصل درد بسيار شديدي عارض مي شود به اين حالت Coccygodynia گويند.

نقاط استخواني ديگر پشت

1) استخوان كتف (Scapula): نشانه هاي استخواني قابل لمس استخوان كتف در بخش اندام بالايي بحث شد ولي در اينجا نشانه هايي كه جهت شمارش مهره ها و دنده ها و يا پيدا كردن ساختمان يا محل ديگري در پشت مورد استفاده قرار مي گيرد مورد بررسي مجدد قرار مي دهيم.

زاويه بالايي عميق بوده و روي دنده دوم قرار مي گيرد. انتهاي داخلي خار كتف  (Spine of scapula)هم سطح خار مهره سوم سينه اي يا جسم مهره چهارم سينه اي مي باشد. بعلاوه انتهاي داخلي خار كتف روي دنده چهارم قرار دارد. از اين نشانه آناتوميكي (خار كتف) مي توان جهت شمارش مهره ها يا دنده ها استفاده كرد. كنار داخلي كتف مشخص وقابل لمس بوده و درست نزديك زاويه پاييني آن، اين كنار در تشكيل مثلث سمع يا (Ausculating triangle) شركت مي كند. زوايه پاييني كتف در سطح خار مهره هفتم سينه اي و روي دنده هفتم يا فضاي هفتم بين دنده اي قرار مي گيرد بنابراين دنده هشتم در پايين تر از آن به راحتي لمس مي شود   و مي توان از آن به عنوان نشانه اي جهت شمارش دنده هاي و نيز مهره ها استفاده كرد.

2) دنده ها(Ribs): دنده ها كمي دورتر از خط وسط به راحتي لمس مي شوند زيرا در نزديكي مهره ها، دنده ها توسط عضلات راست كننده ستون مهره ها (Erector spina) پوشيده شده اند. گاهي لمس دنده دوازدهم به دليل كوتاه بودنش غير ممكن است و چنانچه شمارش دنده ها از پايين شروع شود ممكن است دنده يازدهم به عنوان دنده دوازدهم فرض شود. اين مساله خصوصاً در جراحي هاي كليه اهميت زيادي دارد. جراح كليه معمولاً برش جراحي را در زير دنده دوازده انجام مي دهد و چنانچه دنده دوازدهم كوتاه باشد، جراح برش خود را زير دنده يازدهم انجام داده و ممكن است جنب (Pleura) و ريه پاره شود. جهت شمارش دنده ها در پشت از دو نشانه خار و زاويه پاييني كتف استفاده مي شود (انتهاي داخلي خار روي دنده چهارم و دنده هشتم درست زير زوايه پاييني است) بعلاوه پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي كه در نتيجه اتصال غضروفهاي دنده اي هفتم تا دهم ايجادمي شود، مربوط به دنده دهم مي باشد كه در پهلو ها قرار دارد و هم سطح مهره سوم كمري قرارداشته و تا Iliac crest حدود پنچ سانتي متر فاصله دارد.

3) استخوانHip: قسمت هايي از اين استخوان در پشت لمس مي شود. بالاترين قسمت Iliac crest كه هم سطح مهره چهارم كمري قرار گرفته، مي توان از آن به عنوان نشانه اي جهت شمارش مهره ها و يا كشيدن مايع مغزي نخاعي (LP) استفاده كرد. PSIS در فرورفتگي پوست (Skin dimple) حدود 4 سانتي متر خط وسط لمس مي شود كه هم سطح مهره دوم خاجي مي باشد.

بزل نخاعي (Lumbar puncture)

گاهي لازم مي شود كه مايع مغزي نخاعي (CSF) را آزمايش كرده يا اينكه ماده بي حسي در نخاع تزريق شود يا ماده راديوگرافي جهت مشخص کردن بطن هاي مغزي استفاده شود. جهت تمام اين كارها لازم است كه سوزن وارد فضاي تحت عنكبوتيه (Subarachnoid space) شود.

انتهاي پاييني نخاع در فرد بالغ تا كنار پاييني مهره اول كمري (L₁) و در نوزاد تا سومين مهره كمري (L₃) ادامه دارد و از اين نقاط تا مهره دوم خاجي (S₂) فضاي تحت عنكبوتيه و مايع مغزي نخاعي ادامه دارد. بنابراين، نسبتاً با اطمينان مي توان سوزن راوارد اين فضا كرد. در اين حالت بايد ستون مهره ها كاملا خميده شود تافضاي بين مهره اي كاملا باز شود. براي اين منظور بيمار بايد به يك سمت دراز كشيده يا نشسته باشد. سوزن به فضاي بين مهره سوم و چهارم(L_3-L₄) يا چهارم و پنجم كمري (L_4-L₅) وارد مي شود. جهت پيدا كردن مكان  وارد کردن سوزن، بهتر است كه مهره چهارم كمري پيدا شود. ابتدا بالاترين نقطه ستيغ خاصره (Iliac crest) را پيدا كرده و توسط خطي عرضي دو نقطه مذكور راست و چپ را به هم وصل كرده و خار مهره چهارم کمري را پيدا كرده و سوزن را در بالا يا پاييني آن وارد كنيد. فاصله پوست تا فضاي تحت عنكبوتيه در بالغين پنج سانتي متر و در كودكان 5/2 سانتي متر  مي باشد.

بي حسي هياتال (Caudal or Spinal anesthesia)

ماده بي حس از طريق Sacral hiatus وارد فضاي خارجي سخت شامه اي (Extradural) مي شود و  ريشه هاي نخاعي اعصاب دوم، سوم، چهارم و پنجم خاجي (S₂-S₅) و دنبالچه اي Coccygeal را بي حس         مي نمايد. اين بي حسي در بيماريهاي زنان جهت بي حس كردن ناحيه گردن رحم و بي حسي ميان دو راه يا (Perineum) استفاده مي شود. جهت اين كار ماده بي حسي با زاويه 45 درجه در بالاي شكاف               مادر زادي(Natal cleft) وارد شود.

عضلات و نواحي پشت

در پشت چهار طبقه وجود دارد كه بعضي از آنها قابل لمس يا مشاهده مي باشند.

Splenius capitis: عضله اي است كه كف مثلث پشتي گردن را مي پوشاندو به هنگام راست كردن (Extension) گردن در برابر مقاومت مشخص مي شود.

Trapezius: عضله اي پهن و سه گوش مي باشد كه زاويه بالايي آن در برجستگي خارجي پس سري (External occipital protuberance) و زاويه پاييني آن در خار مهره دوازدهم پشتي (T₁₂) و زاويه خارجي آن در شانه ها مي باشد. با بالا آوردن شانه ها در مقابل مقاومت، فيبرهاي قسمت بالايي عضله به راحتي لمس مي شوند. توضيحات بيشتري در مورد دو عضله بعدي در بحث اندام بالايي آورده شده است.

 Teres major: نوار عضلاني ضخيمي است كه ميان زاويه پاييني استخوان كتف و استخوان بازو واقع شده است. اين عضله همراه عضله پهنه پشتي (Latissimus dorsi)، چين پشتي حفره زيربغل(Axilla) را      مي سازد.

عضله پهنه پشتي (Latissimus dorsi): لبه خارجي پاييني اين عضله در امتداد خطي است كه از وسط ستيغ خاصره (Iliac crest) به چين پشتي Axilla كشيده شده  و در اين مسير يك برآمدگي ايجاد مي كند كه اين برآمدگي به هنگام Adduction در مقابل مقاومت بازو مشخص تر مي شود.

Errector spina: در طرفين شيار مياني پشت قرار مي گيرد و با مقاومت در مقابل Hyperextension ستون مهره ها بخوبي مشخص مي شوند. كار اين عضلات كنترل ستون مهره ها و انحناي وضعيت بدن را درستون مهره ها به عهده دارند. جهت معاينه عضلات دو طرف خط وسط با هم بايد مقايسه شوند در صورتي كه عضلات داراي يك انقباض طبيعي باشند در برابر لمس ثابت و استوارند. عضلات كه در حالت گرفتگي عضلاني (Spasm) باشند سخت تر و كوتاهتر از عضلات در حالت طبيعي مي باشند به طوريكه يك حالت تحدب بر روي مهره ها در سمتي كه انقباض وجود دارد ديده مي شود.

شيار پشتي مياني (Median posterior groove): از برجستگي پس سري خارجي(External occipital protuberance) تا شكاف مادرزادي (Natal cleft) امتداد دارد. با توجه به بي نظمي ناحيه پشت بدن، اين شيار در مناطق مختلف داراي عمق هاي متفاوت مي باشد،  به طوريكه در ناحيه گردن كم عمق بوده و شيار قفايي(Nuchal groove) ناميده مي شود ودر قسمت بالايي كمر عميق ترين ناحيه مي باشد. اين شيار در قسمت پاييني كمر به شكل يك مثلث مي باشد كه قاعده اين مثلث خطي است كه دو PSIS را به هم متصل مي كند و راس آن در انتهاي بالايي شكاف مادرزادي (S₃) مي باشد.

فرورفتگي پوستي(Skin dimple): درقسمت پايين پشت در طرفين خط وسط وجود دارد كه هر يك تا خط وسط چهار سانتي متر فاصله دارد. در زير اين فرورفتگيها مي توانPSIS را لمس كرد.

شكاف مادرزادي(Natal cleft): در سطح مهره سوم ساكروم (S₃)شروع شده و تا مقعد امتداد مي يابد.

 

حرکت هاي پشت (Movements of  the Back)

ظاهر مارپيچي ستون مهره ها كه از مهره هاي استخواني و ديسكهاي بين مهره اي ارتجاعي تشكيل شده است، باعث شده تا اين ستون نقش حمايتي و حفاظتي در مقابل ضربه را بخوبي ايفا نمايد. حركت بين هر كدام از دو مهره متوالي خيلي جزئي مي باشد ولي جمع كل حركات در ستون مهره ها قابل ملاحظه است و به آن انعطاف پذيري قابل توجهي مي دهد. حركت به علت انعطاف پذيري جزئي ديسك هاي بين مهره اي همراه با سستي كپسول هاي مفاصل سينوويال كه در بين زوايد مفصلي قرار دارند، مي باشند. حالت نيمه جامد هسته مغزي (Nucleus pulposus) ديسك باعث مي شود كه در حين حركات مهره ها، فشار به طور مساوي بر سطح ديسك پخش شود. جهت و ميزان حركات در نواحي مختلف عمدتا توسط ضخامت ديسك هاي بين مهره اي    و جهت و شكل زوايد مفصلي تعيين مي گردد. جائيكه ديسك ها ضخيم تر مي باشند، ميزان حركت زياد      مي شود. گردن متحرك ترين قسمت تنه مي باشد و مسؤول حركت سربه روي تنه مي باشد. حركات تنه محدودتر هستند حركات ستون مهره ها به شرح زير مي باشد:

خم شدن به جلو(Flexion): در ناحيه گردن كه ديسك ها نسبتاً ضخيم مي باشند، حركات نسبتاً گسترده هستند. در قسمتهاي بالايي قفسه سينه، مفاصل بين مهره اي طوري واقع شده اند كه امكان حركات در طيف وسيع را ميسر مي سازند، اما به دليل ديسك هاي نازك بين مهره اي حضور دنده ها و جناغ سينه و روي هم قرار گرفتن خارهاي مهره اي حركت خم شدن به سمت جلو به مقدار زيادي محدود مي گردد. البته در ناحيه پاييني فقسه سينه به دليل انعطاف پذيري بيشتر غضروفها و مفاصل دنده اي و وجود دنده هاي آزاد (دنده هاي 11 و 12)، حركات اين قسمت آزاد مي باشد. در ناحيه كمري خم شدن به سمت جلو تا حد زيادي امكان پذيراست، بخصوص در مفصل كمري-خاجي (Lumbosacral) كه ضخيم ترين ديسك بين مهره اي در اين ناحيه وجود دارد. اگر حركات خم شدن به جلو به خوبي كنترل نشوند، امكان پاره شدن ديسكها وجود دارد. توده شكمي مانعي براي خم شدن به سمت جلو مي باشد بنابراين درافراد لاغر خم شدن راحت تر صورت مي گيرد. در هنگام خم شدن توده شكمي ديافراگم را به سمت بالا مي راند و از قدرت تنفس مي كاهد. در هنگام خم شدن به جلو مثل لمس انگشتان پا بيشترين حركات در مفاصل ناحيه لگني صورت مي گيرد و مهره هاي كمري حركات كمتري دارند. حركت اصلي خم شدن ستون مهره ها به سمت جلو عمدتا به علت خم شدن مفصل لگن و مفاصل بين اطلس و استخوان پس سري(Atlanto-occipital joint) مي باشد. هنگام خم شدن به جلو، انحناء كمري كم مي شود.

خم شدن به سمت عقب(Extension): ميزان حركت راست كردن ستون مهره ها از حركت خم شدن به جلو ستون مهره ها بيشتر مي باشد. در نواحي گردن و كمير بيشترين مقدار راست شدن (Extension) وجود دارد. در ناحيه گردن حركت خم شدن به عقب امكان پذير است. در ناحيه كمري تا حدي راست شدن اتفاق   مي افتد بخصوص در مفصل كمري به خاجي كه ديسك ضخيم است. در زمان راست شدن (Extension)   آزادترين منطقه ناحيه پاييني كمر (L₄-L₅) مي باشد. مثلاً اگر در حالت راست شدن، جسم سنگيني برداشته شود امكان صدمه به اين منطقه بسيار زياد است، مگر آنكه كنترل خوب عضلاني بخصوص توسط عضلات شكم اعمال شود.

خم شدن به طرفين(Lateral flexion): در ناحيه گردن سطوح مفصلي باعث مي شوند كه خم شدن به طرفين و چرخش با هم اتفاق بيفتد. از اين جهت به يك سمت خم شدن همراه با يك چرخش جزئي به آن طرف مي باشد. خم شدن به طرفين عمدتا در ناحيه كمري و سينه اي صورت مي گيرد. طيف حركات در افراد مختلف متغير است و بستگي به فرم بدن دارد. هر چه قفسه دنده اي به Iliac crest نزديكتر باشد، محدوديت حركت بيشتر است بنابراين در افراد لاغر و بلند اين حركت راحت تر از افراد كوتاه و پهن صورت گيرد.

چرخش(Rotation): چرخش ستون مهره ها مي تواند در ناحيه گردن و سينه اي صورت پذيرد. زوايد مفصلي مهره اي كمر مانع هر گونه چرخش در ناحيه كمر مي شوند. در ناحيه سينه اي، اگرچه از نظر تئوري امكان چرخش وجود دارد، اما اين چرخش توسط قفسه سينه محدود شده است. جناغ مثل يك آتل (Splint) براي نيمه بالايي قفسه سينه عمل مي كند. بنابراين، چرخش فقط در نيمه پاييني آن قابل انجام است و حداكثر چرخش در ناحيه دنده هاي آزاد (دنده هاي 11 و 12) وجود دارد. وقتي قفسه سينه به سمت راست و چپ    مي چرخد. چون در قسمت بالاي قفسه سينه و كمر چرخش صورت نمي گيرد يك خميدگي S شكل در ناحيه پاييني سينه آشكار مي گردد. اگرچه كنترل مناسب هر كدام از مهره توسط عضلات كوچك بين مهره اي ايجاد مي شود، ولي قدرت بازدهي اصلي چرخش تنه توسط عضلات مايل داخلي (Obliqus internus abdominis) و خارجي شكم (Obliqus externus abdominus) ايجاد مي گردد. عضله مايل داخلي يك سمت همراه با عضله مايل خارجي سمت مقابل عمل مي كنند.

درد پشت (Back pain)

درد جزئي پشت خيلي شايع است ولي فقط در صد كمي از مواد به علت فتق ديسك ها مي باشد. اين نوع دردها ممكن است به علت حركت ناگهاني ستون فقرات، بخصوص حركت خم شدن به سمت جلو، ايجاد شود. به طور كلي شايعترين علت درد پشت كه بيشتر در قسمت پاييني پشت (Low back pain) مي باشد عبارتند از:        

1) فتق ديسكهاي بين مهره اي

          2) شكستگي مهره ها

          3) التهاب مفاصل سينوويال بين مهره ها (Arthritis).

4) پارگي يا كشش رباطهاي بين مهره اي

          5) گرفتگي (Spasm)عضلات پشت

          6) ناهنجاري هاي انحناهاي ستون مهره ها.

 

---

*  انحناء گردني در حقيقت از ماه هاي آخر حاملگي شروع مي شود و در ماه هاي 3 تا 9 بعد از تولد كامل مي گردد.

آناتومي سطحي سر

آناتومي سطحي سر

(Surface Anatomy of the Head)

 

 

 

 

صورت (Face)

ناحيه اي از سر است كه از بالا به خط رويش مو(Hair line) از پايين به چانه و از طرفين به لاله گوش ها محدود مي شود. به علت دخالت در صحبت و همچنين بيان حالات چهره اي مهمترين عامل شناسايي            و برقراري ارتباط بوده و علم زيبايي شناسي نيز تاكيد ويژه اي بر اين عضو دارد و از جنبه هاي مختلف ديگر مانند روانشناسي، پزشكي قانوني و هنر نيز اهميت دارد. شكل صورت تنها به اسكلت صورت وابسته نيست بلكه به آرايش و ترتيب قرارگيري بافت هاي نرم زير پوستي نيز وابسته است.

 

نسبت هاي ناحيه صورت (Facial proportions)

معمولاً هرگونه عدم تناسب در نسبت هاي ناحيه صورت به آساني قابل تشخيص مي باشد. براي فردي نظير لئوناردو داوينچي نسبت هاي صورت مانند نسبت هاي ديگر بدن مهم مي باشد. همچنانكه اين نسبت ها براي جراحان پلاستيك و هر هنرمند ديگر اهميت ويژه اي دارد. آنچه در ذيل آورده مي شود بر اساس مشاهدات لئوناردو داوينچي مي باشد:

در نوزادان چشم ها در وسط ناحيه صورت قرار مي گيرند ولي در افراد بالغ چشم ها به بالاي صورت نزديك ترند و نسبت چشم ها به بالاي صورت يک سوم و به چانه دوسوم مي باشد. به عبارتي ديگر، چشم ها در فرد بالغ در نقطه مياني ارتفاع سر قرار دارند. عرض دو چشم بايد با هم با فاصله بين دو چشم و با پهناي قسمت پاييني بيني مساري باشد. پهناي دهان در حال استراحت با فاصله بين دو عنبيه (Iris) چشم ها بايد مساوي باشد. كنار بالاي لاله گوش بايد هم سطح ابروها و ميان ابرو (Glabella) باشد. انتهاي بالايي  Helix گوش (Crus of helix) هم سطح ريشه بيني (Nasion) مي باشد در حاليكه نوك بيني هم سطح نرمه گوش(Lobule) مي باشد. چين بين لب پاييني و چانه بايد تقريبا در فاصله بين نوك بيني و چانه و هم سطح زاويه فك پاييني (Angle of mandible) باشد.

بسياري از اندازه هاي صورت از قانون شست (Rule of thumb) يعني فاصله بين نوک شست تا مفصل Metacarpophalangeal پيروي مي كند كه عبارتند از:

1) ارتفاع گوش.

2) فاصله گوش تا زاويه خارجي چشم.

3) از زاويه خارجي چشم تا خط وسط (بنابراين پهناي صورت برابر با 4 شست مي باشد).

4) فاصله رديف مو تا ريشه بيني.

5) فاصله ريشه بيني تا نوك بيني.

6) فاصله نوك بيني تا چانه (بنابراين ارتفاع صورت برابر تا شست مي باشد).

7) فاصله بين دو عنبيه.

فاصله بين نرمه گوش (Lobule) تا زاويه فك پاييني برابر نصف شست مي باشد. بعلاوه، گفته  مي شود كه ارتفاع صورت برابر با طول كف دست مي باشد كه به اين اندازه نمي توان اطمينان كرد.

انواع صورت(Facial types): به طور كلي دو نوع صورت وجود دارد:

1) Leptoprospic.

2) Euryprospic.

صورتLeptoprospic  دراز و باريك است و داراي نيمرخ محدب، فك بالاي برجسته و فك پاييني كوچك    و عقب رفته(Retrognathia) مي باشد. بعلاوه، پيشاني داراي شيب زيادي بوده و لبه هاي بالايي کاسه چشم برجسته و سينوس هاي پيشاني بزرگ مي باشند. پل بيني بلند و چشم ها به هم نزديك هستند (تقريبا مشابه ايتاليايي ها). صورت Euryprospic پهن است. قسمت بالاي صورت برجستگي كمتري نسبت به نوع قبلي دارد. پيشاني راست و عمودي و پيازي شكل است و لبه بالايي کاسه چشم نامشخص و سينوسهاي پيشاني كوچك هستند. به علاوه بيني كوتاه و چشم ها از هم فاصله بيشتري دارند. گونه ها بر جستگي بيشتري داشته  و فك ها به سمت جلو آمده اند.

صورت ها گوناگوني قومي را نشان ميدهند. در اين قسمت منظور از نژاد، وجود مشخصه هاي واضح در گروهي از افراد است. البته در انسان نژاد خالص وجود ندارد و در واقع ممكن است گوناگوني نيز باشد. ولي بعضي ويژگي ها در داخل يك گروه نسبت به ساير گروه ها بيشتر مي باشد. با وجود اين معمولاً چهار گروه قومي در نظر گرفته مي شود:

الف) نژاد سياه(Negroid): معمولاً صورتهاي  Leptoprospic دارند كه فك بالايي برجسته و لب هاي عمدتا كلفت و برجسته تر دارند.

ب) نژاد مغولي (Mongoloid): صورت  Euryprospic دارند كه فك پاييني جلو آمده، پيشاني عمودي، استخوانهاي گونه برجسته، لبه بالايي كاسه چشم و سينوس هاي پيشاني كوچك دارند. گونه ها و ناحيه چشم ممكن است با كيسه هاي چربي پر شده باشند. زاويه داخلي چشم(Medial canthus) بوسيله يك چين پوستي بنامEpicanthal fold پوشيده شده است.

پ) نژاد قفقازي(Caucasoid): اکثر مردم سفيد پوست از جمله ايراني ها از اين نژاد مي باشند.

ت) نژاد استراليايي (Australoid)-كه اين دو بسياري ويژگيهاي مشترك دارند.

صورت مرد و زن نيز تفاوت هايي دارد. البته فرم صورت در سنين پايين در دختر و پسر شبيه به هم هستند. صورت زنان زودتر از مردان به شكل بالغ خود مي رسد.

 

نشانه هاي استخواني صورت (Bony landmarks of the face)

برجستگي پيشاني (Frontal eminence): ناحيه اي با بيشترين تحدب در دو طرف جلوي سر مي باشد كه حدود 3 سانتي متر بالاتر از نقطه مياني هر يك از كناره هاي بالايي كاسه چشم (Superior orbital margin) قرار دارند. اين برآمدگي ها در زنان مشخص تر و برجسته تر  مي باشند. 

قوس ابرويي (Superciliary arch): برجستگي صاف و گردي در بالاي نيمه داخلي ابرو   مي باشد كه در مردان برجسته تر مي باشد.          

ميان ابرو (Glabella): برآمدگي در خط وسط بين دو قوس ابرويي و بالاتر از ريشه بيني است كه در مردان برآمده تر مي باشد. اين برآمدگي هم سطح بالايي لاله گوش مي باشد. به علت تفاوت هاي بالاي در زن و مرد، پيشاني در زنان عمودي تر مي باشد.

Nasion: مركز فرو رفتگي ريشه بيني است كه در زير ميان ابرو (Glabella) و بين دو كناره بالايي كاسه چشم قرار دارد و در واقع نقطه اتصال استخوانهاي بيني و پيشاني در خط وسط     مي باشد.

كناره  هاي كاسه چشم (Orbital margins): حدقه يا كاسه چشم داراي چهار كنار است كه دو سوم خارجي كنار بالايي تيزتر و قابل لمس تر مي باشد . بعلاوه رباط داخلي پلكي (Medial palpebral ligament) و برجستگي استخواني آن به صورت  يك گره كوچك زير پوستي در زاويه داخلي چشم لمس       مي شود. در كنار خارجي درز بين استخوان پيشاني و گونه (Zygomaticofrontal suture) به صورت يك فرورفتگي در كنار خارجي ابرو قابل لمس است. كنار پاييني كاسه چشم نيز تيز وقابل لمس مي باشد.

بريدگي بالاي کاسه چشم (Supraorbital notch): در محل اتصال يك سوم داخلي و دوسوم خارجي كنار بالايي و به فاصله 5/2 سانتي متر از خط وسط قرار دارد. چنانچه انگشت اشاره يك دست در خط وسط قرار گيرد، انگشت حلقه وي نشان دهنده اين بريدگي مي باشد. از اين بريدگي عصب و عروق همنام عبور مي كنند  و چنانچه بر روي اين عصب فشار وارد شود ايجاد درد مي كند. اين بريدگي در بعضي افراد بسته است و به صورت  سوراخ مي باشد. با اين وجود اعمال فشار در اين نقطه ايجاد درد مي كند. متخصصان بيهوشي جهت تحريك بيمار بيهوش از آن استفاده مي كنند.

سوراخ زيرکاسه چشمي (Infraorbital foramen): اين سوراخ يك سانتي متر پايين تر از كنار پاييني كاسه چشم و به فاصله يك انگشت از كناره بيني قرار دارد. اين سوراخ با بريدگي بالاي کاسه چشم و سوراخ چانه اي در يك خط عمودي (Vertical line) قرار مي گيرند. اين خط عمودي از فاصله بين دو دندان آسياي كوچك (Premolar) عبور مي كند. از اين سوراخ عروق و اعصاب هم نام خارج مي شوند. چنانچه در اين ناحيه فشار وارد كنيد احساس ناخوشايندي به علت فشار بر عصب به فرد دست مي دهد.

خار جلويي بيني (Anterior nasal spine): در انتهاي پاييني تيغه مياني بيني(Nasal septum) و در بالاي فرو رفتگي لب بالا (Philtrum) لمس مي گردد.

برجستگي دندان نيش(Canine eminence): اين برجستگي در بالاي دندان نيش از روي پوست يا از داخل دهليز(Vestibule) دهان قابل لمس مي باشد و نشانه اي جهت پيدا كردن سوراخ زيرکاسه چشمي(Infraorbital foramen) جهت دندانپزشكان مي باشد. به طوريكه سوراخ مذكور در بالا و خارج اين برجستگي قرار دارد.

استخوان گونه اي(Zygomatic bone): برآمدگي گونه را تشكيل مي دهد و به راحتي قابل لمس         و مشاهده مي باشد.

نقطه گونه اي(Jugal point): اين نقطه در زاويه بين قوس گونه اي و زايده پيشاني (frontal process) استخوان گونه قرار دارد و قابل لمس مي باشد.

قوس گونه اي(Zygomatic arch): يك ستيغ استخواني است كه در فاصلهTragus لاله گوش و نقطه گونه اي قرار دارد و به راحتي قابل لمس است. جهت لمس قوس بهتر است انگشتان از پايين به بالا حركت كنند.

بر آمدگي ريشه قوس گونه اي(Articular tubercle): هنگامي كه دهان بسته است، اين برآمدگي در جلوي سر استخوان فك پاييني قرار مي گيرد ولي وقتي دهان باز باشد در بالاي آن قرار مي گيرد. اين برآمدگي نشانه سطحي سوراخ بيضي(Foramen ovale) استخوان پروانه اي (Sphenoid) مي باشد كه از آن عصب فك پاييني (Mandibular nerve) عبور مي كند.

سرفك پاييني(Head of mandible): در جلويTragus لاله گوش قرار دارد و با باز و بسته كردن فك پاييني در زير دست حركت مي كند.

گردن فك پاييني(Neck of mandible): در جلوي نرمه گوش(Lobule) و در زير سه فك پاييني قابل لمس مي باشد.

زاويه فك پاييني(Angle of mandible): بين بدنه و شاخ فك پاييني قرار دارد و به راحتي قابل لمس     و مشاهده مي باشد. اين زاويه هم سطح مهره دوم گردني(C₂) مي باشد و درمردان كوچكتر (حاده تر) از زنان مي باشد.

كنار پاييني يا قاعده فك پاييني(Base of mandible): به راحتي لمس مي شود. بدنه استخون فك پاييني از داخل دهان نيز لمس ميگردد.

 ارتفاق چانه اي(Symphysis menti): در خط وسط لمس مي شود و در طرفين خط وسط داراي دو برآمدگي چانه اي(Mental tubercle) مي باشد.

سوراخ چانه اي(Mental foramen): به فاصله 5/2 سانتي متر از خط وسط و پهناي يك انگشت بالاي كنار پاييني فك پاييني درحد فاصل دو دندان آسياي كوچك(Premolar) قرار دارد. عصب و عروق همنام از اين سوراخ خارج مي شوند و فشار روي سوراخ ممكن است دردناك باشد.

زايده منقاري استخوان فك پاييني(Coronoid process): اين زايده و كنار جلويي شاخ (Ramus) فك پاييني از داخل دهان لمس مي گردند. كنار پشتي شاخ فك پاييني به راحتي در زير پوست لمس مي گردد.

برآمدگي فك بالايي(Maxillary tuberosity): از درون دهان در انتهاي دندان سوم آسياي بزرگ(third molar) لمس مي گردد. اين نشانه جهت تزريق ها در دندانپزشكي مورد استفاده قرار مي گيرد.

زايده پستاني(Mastoid process): در پشت گوش به راحتي لمس مي شود.

زايده نيزه اي استخوان گيجگاهي(Styloid process): بين استخوان فك پاييني و زايده پستاني (يك سانتي متر داخل تر از زايده پستاني) بلافاصله در زير غضروف خارجي گوش ممكن است قابل لمس باشد.

 

نشانه هاي غير استخواني صورت

Philtrum: فرورفتگي است كه از لب بالا تا تيغه مياني بيني(Nasal septum) كشيده مي شود.

خط قرمز لب(Red border line = Vermilion border): از خصوصيات انساني است كه مخاط داخل لب را از پوست لب جدا مي كند.

شيار بيني-لبي(Nasolabial groove): جدا كننده لب بالا از گونه است و از سمت خارج پره بيني(Nasal ala) تا نزديك گوشه دهان ادامه مي يابد و با افزايش سن مشخص تر مي گردد.

چربي گونه اي(Buccal fat pad): در حد فاصل بين عضلهBuccinator و Masseter قرار دارد و در پيري و سوء تغذيه آتروفي شده و باعث گودي گونه مي شود.

با افزايش سن چين هاي پوستي ديگري در صورت پيدا مي شوند. براي مثال چين هاي زير چشمي، كيسه هاي چشمي را ايجاد مي كنند و در سطح خارجي گوشه چشم چين هاي پاکلاغي (Crows foot) ايجاد مي شوند. اين چين ها به علت ضعيف تر شدن اتصال پوست به استخوان و عضلات زيرينش و همچنين كم شدن       رشته هاي الاستيك در پوست مي باشند.

 

عضلات حالت صورت(Facial expression muscles)

عضلاتي هستند كه توسط عصب چهره اي (Facial nerve) عصب گيري مي شوند و در اطراف بيني، دهان، چشم و گوش قرار دارند و باعث تغيير حالت صورت مي شوند. اتصال نهايي آنها (Insertion) به پوست       مي باشد. در اين جا بعضي از عضلاتي كه در آناتومي سطحي مورد استفاده يا معاينه قرار مي گيرند آورده      مي شود:

عضله حلقوي دور چشم(Orbicularis occuli): داراي سه قسمت پلكي(Palpebral)، كاسه چشمي(Orbital) و اشكي (Lacrimal) مي باشد. قسمت پلكي مسئول بستن پلك به آرامي مي باشد و در موقع پلك زدن (Blinking) حركت آنقدر سريع است كه معمولاً فرد از عمل عضله آگاه نيست. اين قسمت مسئول جريان اشك بر روي كره چشم مي باشد و چنانچه فلج شود پلك بسته نشده و چشم خشك مي گردد. قسمت اشكي آن كه جزئي از قسمت پلك است به كيسه اشك(Lacrimal sac) متصل شده و باعث مکش اشك بداخل بيني مي شود. قسمت كاسه چشمي آن چشم را با قدرت مي بندد.

عضله دقت(Procerus): اين عضله پلك ها را به هم نزديك مي كند و در موقعي كه به نور شديد نگاه كنيد اين عضله منقبض مي شود.

عضله اخم(Corrugator supercilli): تنها عضله اي است كه در صورت ايجاد چين طولي مي كند. اين عضله ابرو را به سمت پايين مي كشد.

عضله پيشاني(Frontalis): اين عضله در حقيقت بطن جلويي عضله پس سري-پيشاني(Occipitofrontalis) مي باشد كه باعث بالا بردن ابرو و ايجاد چين عرضي در پيشاني شده و از ورود عرق به چشم ها جلوگيري مي كند.

عضله بالا برنده لب بالايي و پره بيني(Levator labii supperioris alaeque nasi): لب بالا و پره بيني را بالا مي برد.

عضله بيني(Nasalis): دو قسمت عرضي(Compressor) و پره اي(Alar) يا گشاه كننده دارد كه قسمت عرضي مدخل بيني را تنگ و قسمت پره اي مدخل را گشاد مي كند. عمل قسمت دوم در هواي گرم و در افراد دچار تنگي نفس مشهودتر مي گردد.

عضله پايين برنده تيغه مياني بيني (Depressor septi): با پايين آوردن تيغه بيني سوراخ بيني را گشاد مي كند.

عضله شيپوري (Buccinator): عضله اي است كه گونه را كنترل مي كند و از تجمع غذا در بين دندانها جلوگيري مي كند. بنابراين در بهداشت دندانها مهم است. اين عضله جهت سوت زدن و لبخند نيز مورد استفاده قرار مي گيرد.

عضلات بالا برنده و پايين برنده گوشه دهان (Levator and depressor anguli oris): اولي گوشه دهان را بالا برده و در موقع لبخند زدن دندانها را مشخص مي كند و دومي در موقع اندوه گوشه دهان را پايين مي كشد.

عضلات بالا برنده لب بالا (Levator labii superioris): لب بالا را به طرفبالا كشيده و دندانهاي فك بالا را در معرض ديد قرار مي دهد و بعلاوه در تشكيل شيار بيني- لبي نقش دارد.

عضله پايين كشنده لب پايين (Depressor labii inferioris): لب پايين را در مواقع غم و اندوه و شك و ترديد به طرف پايين مي كشد.

عضله گونه اي بزرگ (Zygomaticus major): گوشه دهان را در موقع خنديدن به بالا  و خارج مي برد.

عضله چانه اي (Mentalis): در چانه چين ايجاد مي كند و بعلاوه لب پايين را به طرف خارج برمي گرداند.

عضله حلقوي دور دهان (Orbicularis oris): لب ها را بسته و به سمت جلو مي آورد. در گوشه دهان محلي كه عضلات مختلف به هم مي رسند، ستوني وتري(Tendineus) به نام محور(Modiolus) قرار دارد كه در گوشه دهان ممكن است به صورت  نقطه سفتي قابل لمس باشد.         

لازم به ذكر است كه عضلات حالت صورت به صورت گروهي كار مي كنند و نمي توان به طور دقيق عمل يك عضله را مورد ارزيابي قرار داد. بعلاوه، عضلات اطراف دهان در صحبت كردن نيز دخالت دارند.

عضلات گوشي (Auricularis): به لاله گوش متصل مي شوند و در بعضي انسانها توانايي حركت گوش بوجود مي آيد.

 

عضلات جونده (Mastication muscles)

عضلات اصلي جونده چهار عدد هستند كه دو عدد آنها در آناتومي سطحي قابل لمس يا مشاهده مي باشند. تمام عضلات جونده از عصب فك پاييني(Mandibular) عصب مي گيرند.

عضله گيجگاهي (Temporalis): چنانچه دندان ها را محكم به هم بفشاريد (Clenching) و دستان را در ناحيه شقيقه (Temple) قرار دهيد فيبر هاي عضله در زير دست قابل لمس      مي باشد. به علاوه موقع جويدن غذا با نگاه كردن به ناحيه شقيقه حركت عضله گيجگاهي قابل مشاهده مي باشد.

عضله ماضغه (Masseter): با فشردن دندان ها به هم بر روي شاخ استخوان فك پاييني قابل لمس است. قسمتي از عضله توسط غده بناگوشي(Parotid) پوشيده مي شود ولي كنار جلوي آن به راحتي قابل لمس   مي باشد.

 

ساختمانهاي قابل مشاهده و لمس در صورت

چشم (Eye)

در چشم ساختمان هايي وجود دارند كه در آناتومي سطحي قابل مشاهده يا لمس مي باشند:

پلك ها (Eyelids = Palpebrae): پلك بالا بزرگتر از پلك پايين است. در سطح خارجي توسط پوست     و در سطح داخل توسط ملتحمه (Conjunctiva) پوشيده مي شود. ساختمان پلك علاوه بر عضلات از بافت همبندي بنام صفحه تارسال(Tarsal plate) تشكيل مي شود كه اسكلت اصلي پلك را مي سازد. اين صفحه با گرفتن پلك در بين انگشتان قابل لمس مي باشد. كنار جلويي پلك در خارج داراي مژه مي باشد كه در پلك بالا رديف هاي زياد تري مژه وجود دارد.يک ششم داخلي پلك مژه ندارد. به فاصله بين دو پلك شكاف پلكي(Palpebral fissure) گويند. در حالت عادي پلك بالا روي قرينه را كمي مي پوشاند ولي پلك پايين مماس ناحيه اتصال  قرينه به صلبيه يا Limbus  قرار دارد. به پلك بالا، عضله بالابرنده پلك(Levator palbebrae superioris) متصل مي شود. اين عضله از زوج سوم اعصاب مغزي (Occulomotor) عصب مي گيرد و در صورت فلج اين عضله، پلك مي افتد (Ptosis).  

گوشه يا زاويه چشمي (Canthus): در زاويه داخلي چشم، پلكها از هم دورتر قرار مي گيرند و اين زاويه گرد مي باشد و فضاي كوچكي در زاويه داخلي وجود دارد كه تشكيل درياچه اشك (Lacrimal lake) را مي دهد كه در سطح  ايجاد برجستگي بنام تپه اشكي (Lacrimal caruncle) مي نمايد. كمي در خارج اين برجستگي چيني از ملتحمه بنام چين نيمه هلالي (Semilunar fold)  وجود دارد كه در بعضي حيوانات به عنوان پلك سوم عمل مي كند.

نقطه اشكي (Punctum lacrimalis): دربين يک ششم داخلي و پنج ششم خارجي هر پلك به صورت    نقطه اي برجسته است كه اشك را از  چشم گرفته و به كيسه اشكي منتقل مي كند.

ملتحمه (Conjuctiva): پرده مخاطي است كه سطح داخل پلك و روي صلبيه(Sclera) را مي پوشاند      و محل انعطاف ملتحمه پلكي بر روي صلبيه ايجاد دو بن بست (Fornix) بالايي و پاييني مي نمايد كه در قسمت خارج بن بست بالايي مجاري غده اشكي باز مي شوند عروقي كه در پلك يا صلبيه و در زير ملتحمه قرار دارد قابل مشاهده است و با نگاه كردن به سطح داخلي ملتحمه پلكي مي توان كم خوني فرد را تشخيص داد. قطره چشمي را نيز معمولاً در بن بست بالايي ملتحمه مي ريزند.

Limbus: به محل اتصال قرنيه به صلبيه گفته مي شود.

عنبيه (Iris) و مردمك (Pupil): به صفحه رنگي كه در پشت قرينه قرار دارد، عنبيه مي گويند كه بسته به مقدار رنگدانه آن از آبي تا مشكي مي باشد. سوراخ وسط عنبيه را مردمك مي گويند كه در واكنش به نور تنگ مي شود. با استفاده از (Ophthalmoscope) و از طريق مردمك مي توان عدسي، شبكيه، نقطه كور (Optic disc) و نقطه زرد (Macula lutea) را مورد معاينه قرار داد.

 

بيني(Nose)

قسمت بالاي بيني از استخوان و قسمت پايين آن از غضروف تشكيل شده است.

پل بيني (Nasal bridge): قسمت استخواني بيني است كه توسط دو استخوان بيني تشكيل مي گردد و در ضربات به صورت، دچار شكستگي مي شود.

غضروف بزرگ پره بيني (Greater alar cartilage): هر يك بشكل (C) بوده و در سوراخ ورودي بيني (Nostrile) قرار دارند. در نوك بيني شيار بين دو غضروف قابل لمس است و بعضي موقع قابل مشاهده       مي باشد. انتهاي اين غضروف درون حفره بيني با انگشت به صورت  يك ستيغ قابل لمس مي باشد.

دهليز (Vestibule): قسمتي از بيني كه از موهاي درشت و خشن (Vibrissea) پوشيده  مي شود. زير پوست دهليز قسمت تيغه بيني داراي شبكه وسيعي از رگها بنام شبكه كيسلباخ (Kisselbach’s plexus) وجود دارد. كه مسئول قسمت اعظم خون دماغ ها (Epistaxis) مي باشد.

نيمرخ بيني زنان مقعر تا مستقيم است درصورتيکه در مردان مستقيم تا محدب مي باشد.

 

سينوس هاي هوايي اطراف بيني (Paranasal sinuses)

چهار جفت سينوس هوايي در استخوان هاي اطراف بيني وجود دارد كه توسط مجرايي به حفره بيني راه دارند. در اين قسمت آناتومي سطحي دو سينوس پيشاني و فك بالايي، که بيشتر از دچار التهاب مي شوند، مورد بررسي قرار  مي گيرد.

سينوس هوايي پيشاني (Frontal sinus): در عمق قوس ابرويي (Superciliary arch) فرار دارد. جهت مشخص كردن آناتومي سطحي آن با اتصال نقاط زير مثلثي بدست مي آيد كه حدود سينوس پيشاني را مشخص مي كند:

الف) Nasion.

ب) سانتي متر بالاي Nasion در خط وسط.

پ) محل اتصال يک سوم داخلي و دوسوم خارجي كنار بالايي كاسه چشم.

با فشار در زير ابرو به سمت بالا در هر طرف حساسيت سينوسهاي پيشاني را مي توان جستجو كرد.

سينوس فك بالايي(Maxillary sinus): بزرگترين سينوس هوايي مي باشد و به آن غار هيگمور (Higmore antrum) مي گويند. با اتصال نقاط زير چهار ضلعي بدست مي آيد كه مشخص كننده سينوس فك بالايي است:

الف) يك سانتي متر داخل برجستگي گونه اي درست زير كنار پاييني كاسه چشم.

ب) يك سانتي متر بالا و دو سانتي متر عقب زاويه دهان.

پ) يك سانتي متر بالاي زاويه دهان.

ت) درست زير انتهاي داخلي كنار پاييني كاسه چشم.

جهت معاينه اين سينوس دست ها را در زير و داخل گونه قرار داده و به طرفبالا فشار دهيد.

 

دهان(Mouth)

با باز كردن دهان ساختمان هاي زير درون دهان ديده و لمس مي شوند:

افسار لب (Frenelum of lip): چين مخاطي است كه لب ها را به لثه متصل مي كند.

چين كامي زباني (Palatoglossal fold = Anterior pillar): چين مخاطي است كه حلق را از دهان جدا مي كند. در پشت اين چين و در زير كام نرم، لوزه كامي (Palatine tonsil) ديده مي شود. البته در سنين بالا لوزه آتروفي مي شود و خوب مشخص نمي باشد، ولي در سنين پايين خصوصاً در موقع سرماخوردن، لوزه ها مشابه بادامي در عقب زبان درزير كام مشاهده مي شوند.

زبان كوچك (Uvula): در انتهاي پشتي سقف دهان در خط وسط ديده مي شود و با گفتن كلمه آه حركت مي كند و مي توان بدين طريق عصب واگ را مورد ارزيابي قرار داد.

سطح پشتي زبان: در سطح پشتي يا سطح بالايي زبان پرزهاي چشايي و خصوصاً در قسمت عقب آن پرزهاي پياله اي شكل(Circumvalate papilla) مشخص مي باشد. در حالت عادي رنگ زبان صورتي است زيرا لايه مخاطي روي آن نازك است ولي در حالت بيماري به علت ضخيم شده لايه كراتين زبان سفيد (باردار) مي شود.

افسار زبان (Frenulum of tongue): با بالا بردن زبان در سطح زيرين زبان قرار دارد كه زبان را به كف دهان وصل مي كند.

وريد عمقي زبان (Deep lingual vein): به صورت  يك برجستگي آبي رنگي در خارج افسار زبان قرار دارد و مشخص مي شود.

Plica fimbriata: چين مخاطي است كه در خارج وريد عمقي زبان قرار دارد و از كف دهان به طرفنوك زبان امتداد مي يابد.

برجستگي زير زباني(Sublingual papilla) : در كف دهان در طرفين افسار زبان قابل لمس و مشاهده مي باشد. مجراي غده تحت فكي (Submandibular duct) در آن باز مي شود و ممكن است بتوان سوراخ آن را نيز مشاهده نمود.

چين يا تپه زير زباني(Sublingual fold): چين عرضي در كف دهان است كه به علت قرار گيري غده بزاقي زير زباني ايجاد مي شود كه به راحتي قابل لمس و مشاهده است.

گوش خارجي (External ear = Pinna)

گوش خارجي از يك قطعه ليفي-غضروفي قابل ارتجاعي يعني لاله گوش(Auricle) و مجراي خارجي گوش تشكيل مي شود. در انتهاي مجراي خارجي گوش، پرده صماخ(Tympanic membrane) قرار دارد. در اين قسمت ساختمان هاي مختلف گوش خارجي كه قابل لمس      و مشاهده بوده و در آناتومي سطحي كاربرد دارد، مورد بررسي قرار مي گيرد.

نرمه لاله گوش (Lobule of auricle): از بافت ليفي و چربي تشكيل مي شود.

Helix: لبه برجسته اي است كه از نرمه گوش شروع شده و در انتها به ستون آن (Crus of helix) در بالاي مجراي خارجي گوش تبديل مي شود. در قسمت بالا و خارج آن برجستگي وجود دارد كه بنام برجستگي لاله گوشي (Tubercle of Darwin) مي گويند.

Antihelix: اين برجستگي موازي Helix و در جلوي آن قرار دارد. اين برجستگي در انتهاي بالايي به دو ستون (Crus) بالايي و پاييني تقسيم مي گردد كه بين اين دو فضاي مثلثي شكلي (Triangular fossa) قرار دارد.

فضاي قايقي (Scaphoid fossa): فرو رفتگي است كه بين Helix و Antihelix قرار دارد.

Antitragus: در انتهاي پاييني Antihelix قرار دارد.

Tragus: بر آمدگي است كه در جلوي مجراي خارجي گوش قرار دارد و در روي آن معمولاً در افراد مسن مو رشد مي كند.

Intertragic notch: در بين Tragus  و Antitragus قرار دارد كه نشانگر سطحي سوراخ وداجي (Jugular foramen) مي باشد.

شاخك (Concha): فضايي است كه توسط Antihelix احاطه مي شود و به مجراي خارجي گوش راه دارد.

Cymba concha: فضايي است كه بين Crus of helix و Inferior crus of antihelix ايجاد مي شود و در عمق حفره مثلث بالايي مجراي خارجي گوش(Suprameatal or Macewens triangle) قرار دارد كه مشخص كننده سطح خارجي (Mastoid antrum) مي باشد.

مجراي خارجي گوش (External acoustic meatus): مجرايي بشكل S و به طول 3 سانتي متر مي باشد. جهت معاينه پرده صماخ يا ريختن قطره در گوش در افراد  بالغ، لاله گوش را بايد به بالا وعقب و در كودكان به پايين و عقب كشيد. پرده صماخ و درون گوش مياني را مي توان با Otoscope معاينه نمود.

 

غده بناگوش (Parotid gland)

بزرگترين غده بزاقي مي باشد كه در فاصله بين قوس گونه اي، زايده پستاني(Mastoid process) استخوان گيجگاهي و شاخ فك پاييني قرار دارد. جهت تعيين آناتومي سطحي آن با اتصال نقاط زير محدوده آن بدست مي آيد :

الف) سر استخوان فك پاييني.

ب) مركز عضلهMasseter.

پ) دوسانتي متر زير و پشت زاويه فك پاييني.

ت) نوك زايده پستاني(Masteoid process).

قطب بالايي در پشت غضروف مجراي خارجي گوش و كپسول مفصل گيجگاهي-فكي(Temporomandibular joint = TMJ) قرار مي گيرد. اين قطب كمي مقعر است. قطب پاييني گرد است و زير و عقب زاويه فك پاييني قرار مي گيرد. اين غده به راحتي لمس نمي شود و اگر بتوان به راحتي آن را لمس كرد، ممكن است نشان دهنده بيماري باشد و يا اينكه غده لنفاوي كوچكي كه روي غده بنا گوش قرار دارند ممكن است متورم شده باشند. عصب چهره اي (Facial)، وريد پشت فكي(Retromandibular)       و شريان سباتي خارجي(External carotid) از درون غده عبور مي كنند و ممكن است در تورم غده تحت تاثير قرار گيرند.

مجراي بناگوشي (Parotid duct): حدود 5/1-1 سانتي متر زير قوس گونه اي و به موازات آن از روي عضله Masseter عبور كرده و بعد از سوراخ كردن عضله شيپوري (Buccinator) در دهليز دهان در مقابل دومين دندان آسياي بزرگ باز مي شود. مسير سطحي اين مجرا يك سوم مياني خطي است كه نقاط زير را به هم متصل كند:

الف) روي Tragus لاله گوش.

ب) نقطه مياني خطي كه پره بيني (Nasa lala) رابه كنار لب بالا متصل مي كند.

با فشردن دندان ها روي هم (Clenching) اين مجرا را مي توان بر روي عضله Masseter لغزاند و لمس كرد. مدخل مجراي اين غده نيز ممكن است به صورت يك برجستگي(Papilla) در دهليز دهان قابل رويت باشد.

 

شريان هاي صورت (Arteries of the Face)

شريان چهره اي (Facial artery): در صورت، مسيري ماپيچي داشته و با اتصال نقاط زير مسير آن به

دست مي آيد:

الف) در كنار جلوي عضله Masseter در روي قاعده فك پاييني.

ب) يك سانتي متر كنار گوشه دهان.

پ) زاويه داخلي چشم.

با فشردن دندان ها به هم نبض اين شريان را مي توان در كنار جلوي عضله Masseter لمس كرد. به علاوه چنانچه با يك انگشت از درون دهان و انگشت ديگر از بيرون گوشه لب را بگيريد ممكن است نبض شريان را لمس نماييد. در نقاط مذكور مي توان در موقع خونريزي شريان را تحت فشار قرار داد و از خونريزي جلوگيري كرد.

شريان گيجگاهي سطحي (Superficial temporal): يكي از دو شاخه انتهايي كاروتيد خارجي مي باشد      و مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير به دست مي آيد:

الف) پشت گردن فك پاييني روي غده بنا گوشي.

ب) جلو Tragus ورودي قوس گونه اي.

پ) 5 سانتي متر بالاتر از نقطه ب.

در نقطه پ به دو شاخه جلويي و پشتي تقسيم مي شود. نبض شريان را مي توان در روي قوس گونه اي در جلو Tragus و نبض شاخه جلويي را بر روي شقيقه لمس كرد يا شريان را در نقاط مذكور جهت جلوگيري از خونريزي تحت فشار قرار داد.

شريان فك بالايي (Maxillary artery) : يكي ديگر از شاخه هاي انتهايي كاروتيد خارجي مي باشد و از عمق شاخ (Ramus) فك پاييني به عمق فضاي زيرگيجگاهي (Infratemporal fossa) مي رود و با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) جلو نرمه گوش در سطح گردن فك پاييني.

ب) درست عقب نقطه گونه اي(Jugal point)، اين شريان عمقي مي باشد و نبض آن را به آساني نمي توان لمس كرد.

شريان مننژ مياني (Middle meningeal): اين شاخه از شريان فك بالايي جدا شده و وارد جمجمه      مي شود و در انتها به دو شاخه جلويي و پشتي تقسيم مي گردد كه شاخه جلويي آن به ناحيه Pterion (Sylvian point)مي رود كه در اين ناحيه ممكن است در اثر شكستگي استخوان پاره شود و باعث خونريزي خارج سخت شامه اي(Extradural haemorrahge) شود. با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص   مي گردد:

الف) نقطه مياني و قوس گونه اي.

ب) دو سانتي متر بالاتر از نقطه الف.

شاخه جلويي (Frontal) اين شريان از نقطه ب به  Pterionو سپس به فاصله بين Nasion و Inion       مي رود و شاخه پشتي (Parietal) آن به طرف Lambda مي رود.

Supraorbital artery: شاخه شريان چشمي(Ophthalmic) مي باشد و ممكن است بتوان نبض آن را در كنار بالايي كاسه چشم حدود 5/2 سانتي متري خط وسط لمس كرد.

وريدهاي صورت (Veins of the Face)

تقريبا هم مسير شريان ها مي باشند ولي كمي تفاوت دارند. براي مثال وريد چهره اي(Facial) حالت مارپيچي نداشته و در عقب شريان است.

 

 اعصاب صورت (Nerves of the Face)

عصب بالاي كاسه چشمي (Supraorbital): از بريدگي بالاي كاسه چشمي خارجي مي شود. محل خروج آن به فاصله 5/2 سانتي متري خط وسط يا فاصله 3 انگشت از خط وسط به طوري كه يك انگشت در خط وسط    و انگشت سوم نشان دهنده اين عصب است. اين عصب را چنانچه در اين نقطه تحت فشار قرار دهيد درد       مي گيرد و در اين نقطه مي توان ماده بي حسي تزريق كرد. اين عصب به پوست پيشاني، و پلك بالا عصب     مي  دهد.

عصب زيركاسه چشمي (Infraorbital): از سوراخ زيركاسه چشمي در يك سانتي متري زير لبه پاييني کاسه چشم و به فاصله يك انگشت در خارج بيني خارج مي شود. در همين نقطه چنانچه تحت فشار قرار بگيرد درد مي گيرد و مي توان در همين نقطه عصب را بي حس كرد. از طريق دهليز دهان در خارج Canine eminence نيز مي توان آن را بي حس كرد. اين عصب به لب بالا و پلك پايين عصب مي دهد. با تزريق ماده بي حسي در درون سوراخ زيركاسه چشمي ممكن است دندان هاي جلوي فك بالا نيز بي حس شود.

عصب چانه اي (Mental): از سوراخ چانه اي به فاصله 5/2 سانتي متري خط وسط و يك سانتي متر بالاتر از كنار پايين فك پاييني خارج مي شود و به پوست چانه و لب پايين عصب مي دهد و مي توان آن را در اين نقطه بي حس كرد.

Auricullotemporal nerve: از پشت مفصل گيجگاهي-فكي (TMJ) در پشت عروق گيجگاهي سطحي طي كلي مسير مي كند و به ناحيه شقيقه و لاله گوش و قسمت  خارجي پوست سر عصب مي دهد. جهت      بي حس كردن اين عصب مي توان ماده بي حسي را در جلو Tragus و كمي  پشت شريان گيجگاهي سطحي تزريق كرد.

عصب زباني (Lingual nerve): از فضاي پشت سومين دندان آسياي بزرگ (Third molar) فك پايين عبور مي كند و در همين نقطه مي توان اين عصب را در داخل دهان بي حس كرد. اين عصب از شاخه هاي عصب فك پاييني (Mandibular) است و حس عمومي دو سوم جلوي زبان را تامين مي كند. مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير مشخص مي گردد:

الف) درست زير تكمه ريشه قوس گونه اي(Articular tubercle).

ب) دو سانتي متر بالاي كنار پاييني فك پاييني در فاصله بين زاويه فك پاييني و Symphysis menti.

پ) درست زير زاويه دهان.

عصب دنداني پاييني (Inferior dental nerve): شاخه اي از عصب فك پاييني است كه به دندان هاي فك پاييني  عصب مي دهد و در انتها به عنوان عصب چانه اي ازسوراخ چانه اي خارج مي شود. مسير سطحي آن را با اتصال نقاط زير به هم مي توان مشخص كرد:

الف) درست زير تكمه قوس گونه اي (Articular tubercle).

ب) نقطه مركز شاخ (Ramus) فك پاييني.

پ) سوراخ چانه اي (Mental foramen).

جهت بي حس كردن اين عصب ماده بي حسي را مي توان كمي عقب تر از كنار جلويي شاخ (Ramus) فك پاييني تزريق كرد.

عصب فك بالايي (Maxillary nerve): شاخه دوم عصب زوج پنجم جمجمه اي يا                          سه قلو(Trigeminal) مي باشد كه به دندان هاي فك بالايي و پوست و مخاط مربوط به آن عصب مي دهد. جهت بي حس كردن اين عصب از روش هاي پايين استفاده مي شود:

الف) با وارد كردن سوزن به صورت مايل از بريدگي فك پاييني(Mandibular notch) در جلو سر فك پاييني به سمت جلو و در حفره Sphenopalatine.

ب) با وارد كردن سوزن به داخل سوراخ بزرگ كامي(Greater palatine foramen) در سقف دهان. اين سوراخ در يك سانتي متري داخل دندان سوم آسياي بزرگ (Third molar) قرار دارد.

پ) با وراد كردن سوزني از طريق دهليز دهان در پشت دندان هاي سوم آسياي بزرگ فك بالايي.

ت) از طريق دهيلز دهان با وارد كردن سوزن در سوراخ زيركاسه چشمي(Infraorbital foramen) در خارج Canine eminence كه در اين حالت كل عصب ممكن است بي حس شود.

عصب فك پاييني (Mandibular nerve): شاخه سوم عصب سه قلو است و از سوراخ گرد(Round foramen) استخوان پروانه اي از جمجمه خارج مي شود. اين سوراخ در عمق 4 سانتي متري تكمه قوس   گونه اي (Tubercle of zygomotic arch) قرار دارد. جهت بي حس كردن اين عصب چنانچه سوزن را در بريدگي فك پاييني(Mandibular notch)، در جلو سر فك پاييني، به صورت مستقيم وارد كنيد، اين عصب و عقده پاراسمپاتيكي گوشي (Otic ganglion) كه به غده بناگوشي عصب مي دهد، بي حس مي شود. لازم به ذكر است كه تزريقات مستقيم از طريق پوست در مورد اعصاب فك بالايي و پاييني رايج نيست . در هر مورد بايد مواظب بود كه ماده بي حسي وارد رگ هاي منطقه نگردد.

عصب چهره اي (Facial nerve): عصبي است كه داراي فيبرهاي حس چشايي، پاراسمپاتيكي و حركتي مي باشد. اين عصب پس از خارج شدن از جمجمه از طريق سوراخ Stylomastoid وارد غده بناگوشي شده    و در آنجا به شاخه هاي انتهايي خود تقسيم مي گردد. سوراخ مذكور در عمق 2 سانتي متري كنار در جلوي زايده پستاني (Mastoid process) قرار دارد. جهت تعيين مسير سطحي عصب چهره اي نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف)  Antitragus لاله گوش.

ب) درست قسمت جلو و بالاي نرمه لاله گوش.

در حقيقت مسير عصب چهره اي به صورت خطي عرضي است كه از كنار بالايي نرمه گوش عبور مي كند. اين عصب را مي توان در موقع جراحي در جلو عضلهSCM در محل اتصالش به زايده پستاني استخوان گيجگاهي درست زير مجراي خارجي گوش پيدا كرد. عصب بعد از وارد شدن به غده بناگوشي به پنج شاخه انتهايي خود تقسيم مي شود. چنانچه پاشنه دست را بالاي غده بناگوشي قرار دهيد و انگشت شست شما در ناحيه گردن قرار گيرد، مسير پنج انگشت شم پنج شاخه انتهايي عصب چهره اي در صورت را نشان مي دهد كه عبارتند از:

الف) شست؛ شاخه گونه اي(Temporal branch).

ب) انگشت اشاره؛ شاخه گونه اي (Zygomatic branch).

پ) انگشت مياني؛ شاخه دهاني (Buccal branch).

ت) انگشت حلقه؛ شاخه حاشيه فك پاييني (Marginal mandibular).

ث) انگشت كوچك؛ شاخه گردني (Cervical branch).

در صورت آسيب عصب محيطي چهره اي يك طرف (Bell’s palsy) عضلات همان طرف صورت فلج شده     و صورت به طرف مقابل كشيده مي شود. در صورتي كه عصب در مغز دچار آسيب شود(Upper motor neuron lesion)، عمدتاً عضلات قسمت پايين صورت دچار مشكل مي شوند.

عصب زباني حلقي (Glossopharyngeal): فيبرهاي حسي، حركتي چشايي و پاراسمپاتيكي دارد و جهت مشخص كردن مسير سطحي آن نقاط زير را به هم متصل كنيد:

الف) درست در سطح جلويي Intertragic notch لاله گوش.

ب) درست در وسط زاويه فك پاييني.

پ) درست بالاي كناره پاييني فك پاييني در محل اتصال يک سوم پشتي و دوسوم جلويي كنار پاييني  فك پاييني.

جهت تست اين عصب با تحريك قسمت پشتي حلق (Gag reflex) به فرد حالت تهوع دست مي دهد.

عصب گيري پوست صورت

 حس پوست صورت عمدتاً توسط زوج پنجم از اعصاب جمجمه اي يا عصب سه قلو (Trigeminal) عصب مي گيرد و فقط پوست روي غده بناگوشي و زاويه فك پاييني توسط عصب گوشي بزرگ (Great auricular) از شبكه گردني عصب مي گيرد.

عصب سه قلو (Trigeminal nerve): داراي سه شاخه چشمي(Ophthalmic, V₁)، فك بالايي (Maxillary, V₂) و فك پاييني(Mandibular, V₃) دارد.

1) عصب چشمي    (Ophthalmic nerve): به پوست بيني (نوك و پل بيني )، پلك بالا و پيشاني تا فرق سر (Vertex) را عصب مي دهد.

2) عصب فك بالايي (Maxillary nerve): به پوست لب بالا، پره بيني و پوست روي فك بالايي و استخوان گونه عصب مي دهد.

3) عصب فك پاييني(Mandibular nerve): به پوست لب پاييني، چانه، قسمت بالاي لاله گوش، ناحيه گيجگاهي و پوست روي فك پاييني بجز روي غده بناگوش و زاويه فك پاييني را عصب مي دهد.

عصب گوشي بزرگ (Great auricular): از شبكه گردني است و به پوست روي غده بناگوشي و زاويه فك پاييني  عصب مي دهد.

عصب گيري گوش خارجي

حس پوست لاله و مجراي گوش خارجي توسط چندين عصب تامين مي گردد:

Auriculotemporal nerve: به پوست قسمت بالايي سطح خارجي و قسمتي از مجراي خارجي گوش عصب مي دهد.

Great auricular nerve: به پوست نرمه گوش و قسمتي ازمجراي گوش عصب مي دهد.

Lesser occipital nerve: به سطح داخلي (Cranial) لاله گوش عصب مي دهد.

Vagus nerve (شاخه حسي؛Alderman’s nerve  ): به مجراي خارجي گوش عصب مي دهد و به همين خاطر در موقع شستن مجراي خارجي گوش حالت تهوع به فرد دست مي دهد.

 

نشانه هاي استخواني سقف جمجمه

فرق سر(Vertex): بالاترين قسمت قابل لمس جمجمه را گويند.

سطح فرانكفورت (Frankfurts plane): در حالت ايستاده كناره هاي پايين كاسه چشمي(Inferior orbital margin) و كناره هاي بالايي مجراي خارجي گوش(External acoustic meatus)   در يك سطح افقي قرار مي گيرند كه جهت معاينه جمجمه از آن استفاده مي كنند و به عنوان سطح فرانكفورت شناخته مي شود.

سطح پايه رايد (Reid”s base line): سطحي مي باشد كه كنار پاييني كاسه چشم را به وسط مجراي خارجي گوش وصل كند. اين خط از نظر باليني اهميت دارد زيرا:

1) سوراخ كردن جمجمه(Trephination) جهت تخليه خونمردگي هاي خارج سخت شامه اي (Extradural haematoma) در اين سطح صورت مي گيرد.

2) مخ (Cerebrum) در بالاي اين سطح قرار مي گيرد.

3)مخچه(Cerebellum) در پايين يك سوم پشتي اين سطح قرار مي گيرد.

برآمدگي آهيانه اي (Parietal eminence): محدب ترين قسمت استخوان آهيانه مي باشد كه در عقب، بالا و طرفين سر قرار گرفته و قابل لمس مي باشد. اين برآمدگي در زنان برجسته تر است.

Bregma: محل اتصال استخوان هاي پيشاني و آهيانه مي باشد و چنانچه مجراي خارجي دو گوش را با يك خط منحني به هم وصل كنيد نقطه مذكور 5/2 سانتي متر جلوتر از نقطه مياني اين خط قرار مي گيرد. اين نقطه در زمان تولد به صورت غشايي (Membranous) بوده و ملاج جلويي(Anterior fontanelle) نام دارد. اين ملاج تا 18 ماهگي بسته مي شود.

Lambda: محل اتصال استخوان هاي پس سري و آهيانه مي باشد و حدود 6 سانتي متر بالاتر از برجستگي خارجي پس سري (Inion) قرار مي گيرد. در زمان تولد اين نقطه به عنوان ملاج پشتي(Posterior fontanelle) مي باشد كه تا 6 ماهگي بسته مي شود.

Asterion: محل اتصال استخوان هاي پس سري، آهيانه و گيجگاهي مي باشد. اين نقطه حدود يك   سانتي متر بالاي نقطه مياني Tragus لاله گوش و Inion مي  باشد.

Sylvian point = Pterion: محل اتصال استخوان هاي آهيانه، پيشاني، گيجگاهي و پروانه اي و به صورت H مي باشد. اين ناحيه حدود چهار سانتي متر بالاي قوس گونه و 5/3 سانتي متر عقب Frontozygomatic suture مي باشد. اين نقطه از نظر باليني اهميت دارد زيرا:

1) نشانگر سطحي شاخه جلوي شريان مننژ مياني (Middle meningeal artery) مي باشد.

2) نشانگر سطحي مرکز شيار طرفي مغز (Sylvian fissure) مغز مي باشد.

3) نشانگر سطحي قطعه جزيره (Insula) مغز مي باشد.

4) نشانگر سطحي شريان مغزي مياني مي باشد.

 Sagittal suture(درزسهمي): بينBregma  وLambda  كشيده ميشود.

Coronal suture (درزتاجي): با اتصال Pterion دو طرف مسير سطحي آن مشخص مي گردد.

Lambdoid suture: با اتصال Asterion دو طرف به هم طوري كه از Lambda بگذرد، مسير آن به دست مي آيد.

سينوس هاي وريدي سخت شامه اي جمجمه (Cranial dural venous sinuses)

Superior sagittal sinus: مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير به دست ميآيد:

الف) Glabella.

ب) Inion.

Straight sinus (سينوس مستقيم): چنانچه نقاط زير را به هم وصل كنيد مسير سطح آن به دست       مي آيد:

الف) دو سانتي متر بالاي قله لاله گوش (Auricle).

ب) برجستگي خارجي پس سري (Inion).

Transverse sinus (سينوس عرضي): مسير آن با اتصال نقاط زير به دست مي آيد:

الف) Asterion.

ب) Inion.

Sigmoid sinus: با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) Asterion.

ب) يك سانتي متر بالاي نوك زايده پستاني (Mastoid process). اين سينوس با سلول هاي هوايي زايده پستاني (Mastoid air cells) مجاورت دارد و در عفونت هاي اين سلول هاي هوايي يا در موقع جراحي اين قسمت ممكن است عفوني يا پاره شود.

Cavernous sinus (سينوس غاري): چنانچه يك بيضي كوچك به پهناي يك سانتي متر و يك سانتي متر بالاي Articular tubercle قوس گونه اي بكشيد مسير سطحي اين سينوس را مشخص كرده ايد.

 

قطب هاي مخ (Poles of the cerebrum)

قطب پيشاني (Frontal pole): انتهاي جلويي لب پيشاني مخ را مي گويند و كمي بالا و خارج Nasion يا در زير ريشه بيني قرار دارد.

قطب پس سري (Occipital pole): انتهاي پشتي لوب پس سري مخ مي باشد وكمي بالا و خارج Inion قرار مي گيرد.

قطب گيجگاهي (Temporal pole): انتهاي جلويي لوب گيجگاهي را مي گويند و چنانچه Pterion        و وسط كناره بالايي قوس گونه را به هم متصل كنيد مسير اين قطب در سطح مشخص مي گردد.

 

 

 

شيارهاي مهم مخ (Cerebral Sulci)

شيار مركزي (Central sulcus of Rolando): لوب پيشاني را از آهيانه اي جدا مي كند و با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) 2/1 سانتي متر پشت نقطه مياني خطي كه Nasion و Inion را به هم وصل مي كند.

ب) پنج سانتي متر بالاي Tragus. اين شيارنواحي حسي (Sensory) و حركتي (Motor) قشر مخ را از هم جدا مي كند.

شيار پيش مركزي (Precentral sulcus): به فاصله 25/1 سانتي متر (نيم اينچ ) در جلو و به موازات شيار مركزي است. بين اين شيار و شيار مركزي چين پيش مركزي(Postcentral gyrus) مخ قرار مي گيرد.

شيار پس مركزي Postcentral sulcus)): به فاصله 25/1 سانتي متر در عقب و به موازات شيار مركزي قرار مي گيرد. بين اين شيار و شيار مركزي چين پس مركزي واقع شده است.

شيار جانبي (Lateral sulcus of Sylyius): لوب گيجگاهي را از لوب هاي پيشاني و آهيانه جدا مي كند و مركز آن در Pterion قرار دارد و داراي سه شاخ مي باشد:

شاخ پشتي (Posterior ramus): بزرگ ترين شاخ است و هفت سانتي متر طول دارد و با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) Pterion.

ب) دو سانتي متر زير برآمدگي آهيانه اي (Parietal eminence).

پ) برآمدگي اهيانه اي.

شاخ بالارونده(Ascending ramus): چنانچه از Pterion خطي عمودي به طول دو سانتي متر بكشيد مسير آن  مشخص مي گردد.

شاخ جلويي (Anterior ramus): اگر از Pterion خطي به طول 5/2 سانتي متر به طور عرضي و به طرف جلو بكشيد مسير اين شاخ را مشخص مي كند.

شيار گيجگاهي بالايي (Superior temporal sulcus): چنانچه خطي به فاصله 25/1 سانتي متر و به موازات شاخ پشتي شيار جانبي بكشيد مسير اين شيار مشخص مي گردد و شيار گيجگاهي پاييني نيز با فاصله 25/1 سانتي متر از شيار گيجگاهي بالايي و به موازات آن مي باشد.

شيار آهيانه-پس سري (Pariato-occipital sulcus): چنانچه  خطي به طول 5 سانتي متر از 5      سانتي متري بالاي Inion به سمت پايين و كمي جلو بكشيد مسير اين شيار كه در سطح داخل نيمكره مغزي قرار دارد مشخص مي گردد.

 

نواحي مهم مغز (Cortical areas)

ناحيه حركتي (Motor area): در چين پيش مركزي لوب پيشاني (Precentral gyrus) و بين شيارهاي پيش مركزي و مركزي قرار دارد.

ناحيه حسي (Sensory area): در چين پس مركزي لوب آهيانه و بين شيارهاي مركزي و پس مركزي   مي باشد.

ناحيه شنوايي (Acoustic area): در قسمت وسط چين بالايي گيجگاهي (Superior temporal gyrus) بين شيارهاي جانبي و گيجگاهي بالايي واقع مي شود.

ناحيه حركتي تکلم (Motor speech area of Broca): ناحيه اي كه بين شاخ هاي بالارونده و جلويي شيار جانبي قرار مي گيرد. آسيب به اين مركز باعث مختل شدن صحبت (Aphasia) مي گردد.

ناحيه بينايي (Visual area): در اطراف شيار مهميزي(Calcarine) لوب پس سري قرار دارد و به صورت ناحيه كوچكي كمي بالاي Inion قرار دارد.

آناتومي سطحي گردن

 

آناتومي سطحي گردن

(Surface Anatomy of the Neck)

 

 

 

 

 

گردن ناحيه  اي است كه بين  سر وتنه قرار مي گيرد و حدود آن عبارتند از :

 الف) در بالا

1) ارتفاق چانه اي (Symphysis menti)  

2) كنار پاييني فک پاييني (Base of mandible)

3) زايده پستاني استخوان گيجگاهي (Mastoid process)

4) خط بالايي قفايي (Superior nuchal line)

5) برجستگي خارجي پس سري (External occipital protuberance)

ب) در پايين

1) بريدگي بالاي جناغي (Supra sternal or jugular notch)

2) ترقوه (Clavicle)

3) Acromion

4)خطي كه اكروميون دو طرف را طوري به هم وصل كند كه از زايده خاري مهره هفتم گردني (C₇) عبور نمايد.

گردن به دو قسمت زيرتقسيم مي گردد:

1)قسمت پشتي (Posterior or Back of the neck): قسمتي از گردن كه توسط عضلات              ذوزنقه اي(Trapezius)  پوشيده شده است.

2)قسمت جلويي خارجي (Antero lateral): از كناره هاي جلويي عضلات ذوزنقه اي تا خط وسط را قسمت جلويي خارجي مي گويند. قسمت پشتي گردن در بخش پشت (Back) مورد بررسي قرار گرفته است و در اين بخش قسمت جلويي خارجي مورد بررسي قرار مي گيرد.

 

 

نشانه هاي استخواني گردن

ارتفاق چانه اي (Symphysis menti): در خط وسط جايي كه دونيمه بدنه فك پاييني به هم متصل     مي شوند به صورت ستيغ نامشخص قابل لمس مي باشد اين نشانه در انتهاي پاييني فك پاييني در نزديكي خط وسط به برجستگي كوچكي به نام برجستگي چانه اي (Mandibular angle) ادامه دارد و به راحتي قابل لمس مي باشد.

كنارپاييني فك پاييني (Inferior border or base of mandible): از ارتفاق چانه اي (Symphysis menti) تا زاويه فك پاييني(Mandibular angle) ادامه دارد و به راحتي قابل لمس      مي باشد.

 زاويه فك پاييني (Mandibular angle): بين كنار پاييني  فك پاييني و كنار پشتي شاخ فك پاييني (Ramus) قرار دارد و هم سطح دومين مهره گردني (C₂) واقع مي شود و به راحتي لمس مي گردد.

زايده پستاني استخوان گيجگاهي (Mastoid process): در پشت گوش قرار دارد و به راحتي لمس   مي شود. در نوزادان اين زايده تكامل نيافته و با حركات سر وكشش عضلات رشد مي كند.

برجستگي پس سري خارجي (External occipital protuberance): در قسمت مياني پشت سر      مي باشد و برجسته ترين قسمت آن راInion  گويند.

خط قفايي بالايي (Superior nuchal line): با انحنايي از برجستگي پس سري خارجي تا زايده پستاني كشيده شده است وعضلات Trapezius و Sternocleidomastoid (SCM) به اين خط مي چسبند.

استخوان لامي(Hyoid bone): تنها استخوان مستقل گردن مي باشد كه در سطح مهره سوم گردني (C₃) واقع مي شود و به شكل نعل اسب است كه بدنه و شاخهاي بزرگ(Greater cornua) آن قابل لمس مي باشد. جهت لمس بدنه آن در وضعيت آناتوميكي حدود يك سانتي متر از چانه (Symphysis menti)  پايين بياييد و سپس با دست به عقب فشار دهيد كه در اين صورت بدنه استخوان لمس مي شود که نشانه خوبي جهت پيدا كردن محل بي حسي حنجره مي باشد. چنانچه ماده بي حسي را در پايين شاخ بزرگ تزريق كنيد قسمت بالاي طناب هاي صوتي حنجره بي حس مي گردد. بعلاوه، نوك شاخ بزرگ كه نزديك كنار جلويي عضله  SCM   مي باشد جهت تعيين محل شريان زباني (Lingual)در جراحي اهميت دارد و در وسط خطي است كه برآمدگي حنجره اي (Adam’s apple)  را به زايده پستاني استخوان گيجگاهي وصل مي كند. براي لمس اين قسمت ابتدا گردن را شل كنيد و سپس با ثابت نگه داشتن يك طرف، نوك شاخ بزرگ را لمس كنيد.

بريدگي بالاي جناغي يا وداجي  (Suprasternal or jugular notch): به صورت يك فرورفتگي در انتهاي پاييني خط وسط گردن و بالاي دسته جناغ (Manubrium of sternum) قابل لمس مي باشد در سطح دومين مهره سينه اي در مردان و سومين مهره سينه اي (T­₃) در زنان قرار مي گيرد.

مفصلSternoclavicular: در سمت خارج بريدگي بالاي جناغي و در فاصله بين دو اتصال عضله SCM واقع مي شود و با حركت شانه به طرف بالا و پايين سطح مفصلي آن لمس مي گردد كه يك نشانه مهم در سر  و گردن و تنه مي باشد.

ترقوه(Clavicle): در كل مسيرش قابل لمس مي باشد.

Acromion: در بالاي شانه و در انتهاي ترقوه قابل لمس مي باشد.

زوايد عرضي مهره هاي گردن: چنانچه فرد سرش را كمي به يك طرف بچرخاند و در اين حالت خطي از راس زايده پستاني استخوان گيجگاهي به وسط ترقوه همان طرف بكشيد زوايد عرضي مهره هاي گردن به ترتيب زير در روي اين خط قرار دارند و ممكن است قابل لمس باشد.

1) زايده عرضي مهره اطلس (C₁): در فاصله بين راس زايده پستاني و زوايه فك پاييني ممكن است لمس گردد و در سطح شروع نخاع، سوراخ بزرگ استخوان پس سري (Foramen magmum)  و كام سخت  (Hard palate)  قرار دارد.

2) زايده عرضي دومين مهره گردن (C₂) يا Axis در سطح زاويه فك پاييني روي خط مذكور و در عمق عضله SCM ممكن است لمس شود.

3) زايده عرضي مهره سوم گردن (C₃): در سطح بالاي استخوان لامي(Hyoid) و در عمق عضله SCM قرار دارد.

4) زايده عرضي مهره چهارم گردني (C₄): در سطح بريدگي غضروف تيروئيد واقع شده است.

5) زايده عرضي مهره پنجم گردني (C₅): هم سطح  با قسمت مياني غضروف تيروئيد و در پشت عضله SCM قرار دارد.

6) زايده عرضي مهره ششم گردني (C₆): در سطح كناره پاييني غضروف انگشتري (Cricoid) مي باشد. در سطح جلويي، اين زايده  داراي برجستگي به نام  Carotid tubercle  مي باشد  که مي توان شريان كاروتيد مشترك را بر روي آن تحت فشار قرار داد و نبض شريان را لمس كرد. اين زايده درست در بالاي نقطه مياني ترقوه مي باشد.

7) زايده عرضي هفتمين مهره گردني (C₇): در پشت ترقوه واقع شده است و بنابراين لمس نمي گردد و هم سطح تنگه (Isthmus) غده تيروئيد قرار گرفته و بلندترين نقطه مجراي سينه اي (Thoracicduct)        مي باشد.

نشانه هاي قابل لمس و مهم خط مياني گردن از بالا به پايين

ارتفاق چانه اي (Symphysis menti)

استخوان لامي (Hyoid bone): در سطح مهره سوم گردني (C­₃) قرار دارد و شروع حنجره را نشان       مي دهد.

Thyrohyoid membrane: پرده اي است كه بين استخوان لامي و كنار بالايي غضروف تيروئيد كشيده مي شود و به صورت  يك فرورفتگي در بين دو نشانه مذكور قابل لمس مي باشد.

غضروف تيروئيد(Thyroid cartilage): بزرگترين غضروف حنجره بوده و به صورت سپر مي باشد و داراي دو تيغه (Lamina) مي باشد كه در جلو به هم متصل شده و برجستگي حنجره (Laryngeal prominence) يا سيب آدم (Adam’s apple) را ايجاد مي كند كه اين برجستگي در مردان برآمده تر      و واضح تر مي باشد. بريدگي (Notch) اين غضروف در كنار بالايي اين غضروف و هم سطح چهارمين مهره گردني(C₄) مي باشد. طنابهاي صوتي  به پشت اين غضروف متصل مي شوند. اين برجستگي به راحتي لمس مي شود و چنانچه فرد سرش را به طرف عقب خم كند قسمت بالاي اين غضروف در فاصله بين چانه و جناغ  مي باشد ولي در وضعيت آناتوميكي به چانه نزديكتر است. اين غضروف با بلع حركت مي كند.

غضروف انگشتري (Cricoid cartilage): در زير غضروف تيروئيد قرار دارد و به راحتي پايين تر از برآمدگي  حنجره اي قابل لمس مي باشد اين غضروف نشانه سطحي مهمي محسوب مي شود زيرا كنار پاييني آن با نقاط زير هم سطح مي باشد:

1) ششمين مهره گردني (C₆)

2) محل اتصال حنجره به ناي

3) محل اتصال حلق به مري

4) سطحي كه در آن شريان مهره اي (Vertebral artery) وارد سوراخ عرضي ششمين مهره گردني (C₆)  مي شود.

5) سطحي كه در آن شريان تيروئيد پاييني (Inferior thyroid) وارد غده تيروئيد ميگردد و وريد تيروئيد مياني از آن خارج ميگردد.

6) عقده مياني سمپاتيكي گردن(Middle cervical sympathetic ganglion)

7) سطحي كه در آن بطن بالايي (Superior belly) عضله Omohyoid از روي غلاف كاروتيد  (Carotid sheath) عبور مي كند.

8) محلي كه در آنجا مي توان شريان كاروتيد را روي Carotid tubercle زايده عرضي مهره ششم گردني (C₆)  تحت فشار قرار داد و نبض شريان را لمس كرد.

Emergency membrane) Cricothyroid membrane or ligament: به صورت يك فرورفتگي بين عضروف تيروئيد و كريكوئيد واقع شده و قابل لمس مي باشد.

تمام ساختمانهاي قابل لمس بالا از استخوان لامي به پايين مربوط به حنجره(Larynx) مي باشند كه بايد به آرامي لمس شوند. در مواردي ممكن است جسم خارجي در مدخل حنجره (Laryngeal inlet) و يا در فاصله بين تارهاي صوتي حقيقي (Rima glottidis)  گير كند و راه تنفسي را ببندد و باعث خفگي شود و بعلاوه ممكن است. جسم خارجي در سينوس حنجره اي (Laryngeal sinus) و ناي يا نايژه ها گير كند و باعث گرفتگي گلوت (Glottic spasm) و در نتيجه خفگي شود. همچنين التهاب قسمت بالاي حنجره (مثلاًدر ديفتري يا خروسك) ممكن است باعث تورم مخاط توسط ارتشاح (Effusion) مايع به بافت زير مخاطي شل شود(Oedema of glottis) و در نتيجه باعث خفگي شود. ارتشاح مايع در زير تارهاي صوتي صورت نمي گيرد، چون مخاط محكم به رباط هاي صوتي چسبيده است در اين موارد كه راه تنفسي بسته مي شود بايد حنجره يا ناي توسط برش لايه اي سطحي به بيرون باز شود. در موارد بسيار فوري، پرده Cricothyroid  با يك برش عرضي كوچك بريده و لوله اي وارد قسمت پايين حنجره مي نمايند كه به اين حالتLaryngotomy مي گويند.

حلقه اول ناي (First ring of trachea): در زير غضروف تيروئيد لمس مي گردد.

تنگه غده تيروئيد (Isthmus of thyroid gland): روي حلقه دوم، سوم و گاهي چهارم ناي را پوشانده است و به صورت جسم نرمي در زير دست لمس مي گردد.

حلقه هاي پاييني ناي: در پايين تر از تنگه غده تيروئيد قرار دارند و از پوست فاصله بيشتري دارند ولي با فشار عميق تر ممكن است لمس مي گردد.

بريدگي بالاي جناغي (Jugular notch): در مردان هم سطح T₂ و در زنان در سطح T₃ قرار مي گيرد.

 

تراکئوستومي (Tracheostomy): در موارد اورژانس و خصوصاً وقتي كه به فضاي بيشتري جهت بازماندن راه تنفس نياز است از اين تكنيك استفاده مي كنند كه دو نوع بالايي و پاييني دارد.

1)  Superior tracheostomy: در اين حالت برش عمودي در پوست در زيرغضروف كريكوئيد ايجاد شده    و بعد از كنار زدن عضلات، تنگه غده تيروئيد را پايين زده و حلقه هاي دوم و سوم ناي را برش زده و لوله مخصوص را درون ناي قرار مي دهند. در اين حالت احتمال آسيب به قوس وريدي وداجي (Jugular venous arch) وجود دارد.

2)  Inferior tracheostmy: برش در بالاي بريدگي بالاي جناغي صورت مي گيرد و بعد از بالا زدن تنگه غده تيروئيد برش طولي در حلقه هاي چهارم و پنجم ناي داده شده و لوله مخصوص را درون ناي قرار مي دهند در اين عمل احتمال قطع شدن شريان Thyroid ima (اگر وجود داشته باشد) وجود خواهد داشت. بعلاوه اين نوع  Tracheostomy در كودكان ايجاد اين شكاف مشكل و خطرناك مي باشد چون گردن كوتاه است و وريد Left brachiocephalic ممكن است تا بريدگي بالاي جناغي بالا بيايد باز كردن راه تنفس بايد كاملا در خط وسط باشد.

عضلات قابل لمس و مشاهده در گردن

عضله پوستي گردن (Platysma): عضله نازكي معادل عضله مگس پران (Panniculus carnosus) در بعضي پستانداران مي باشد كه از سينه به طرف فك پاييني كشيده مي شود و جزء عضلات حالت صورت (Facial expression) مي باشد. وقتي كه شخصي سعي مي كند فك پاييني خود را به يك طرف بچرخاند يا گوشه لب خود را به طرف پايين بكشد (حالتي كه در ادا و شكلك در آوردن و هنگام تراشيدن صورت از آنها استفاده مي شود) الياف عضله مشخص مي گردد و در حالت انقباض عضله كناره هاي اين عضله نيز مشخص  مي گردند.

عضله  Sternocleidomastoid (SCM): يكي از نشانه هاي سطحي بارز در گردن مي باشد كه با خم كردن گردن به يك طرف و چرخاندن صورت به طرف مقابل و خصوصاً ايجاد مقاومت در برابر اين عمل كاملا مشخص مي شود. اين عضله در پايين داراي دو سر Clavicular  و  Sternal مي باشد كه در بين اين دو سر فضاي مثلثي شكلي ايجاد مي شود كه به عنوان Lesser supraclavicular fossa شناخته مي شود. در اين حفره مفصلSternoclavicular قرار دارد. اين عضله ناحيه جلويي خارجي گردن را به دو مثلث جلويي و پشتي تقسيم مي كند.

          التهاب غدد لنفاوي گردن  (Cervical lymphadenitis)باعث فشار روي زوج يازدهم اعصاب مغزي، يعني Spinal accessory و در نتيجه گردن كجي  (Torticolli)، خصوصاً در بچه ها مي شود. بعلاوه تحريك مركزي عصب باعث اسپاسم اين عضله و گردن كجي مي شود. همچنين، خونريزي در اين عضله در هنگام زايمان مي تواند باعث كوتاهي عضله و گردن كجي مادرزادي (Congenital torticolli)شود.  

عضله ذوزنقه اي (Trapezius): كنار جلويي اين عضله از خط بالايي قفايي (Superior nuchal line) تا يك سوم ترقوه در گردن امتداد دارد و با بالا بردن شانه در مقابل مقاومت كنار جلويي آن مشخص و قابل مشاهده مي گردد. كنار جلويي اين عضله ضلع پشتي مثلث پشتي گردن را تشكيل مي دهد.

عضله  Omohyoid: بطن پاييني عضله (Inferior belly) در قسمت پاييني مثلث پشتي گردن قرار دارد  و در بالاي ترقوه لمس و مشاهده مي شود و ممكن است با يك گره لنفاوي يا يك توده اشتباه گرفته شود. اين عضله از كنار عضله SCM  در سطح غضروف كريكوئيد به محل تلاقي يك سوم خارجي و دو سوم داخلي ترقوه كشيده مي شود و چنانچه فرد شانه هايش را بالا ببرد به صورت  يك ستيغ مسخص مي گردد.

 

نواحي گردن

قسمت جلويي-خارجي (Anterolateral) گردن توسط عضله SCM به دو مثلث جلويي و پشتي گردن تقسيم مي گردد. اين مثلثها نيز به نوبه خود توسط عضلات ديگري به مثلثهاي ديگري تقسيم مي شوند كه در اينجا فقط مثلثهاي قابل مشاهده و قابل لمس آورده مي شود.

مثلث جلويي گردن (Anterior triangle of the neck): راس آن در پايين است و اضلاع آن عبارتند از:

الف) در داخل: خط وسط گردن (Midline).

ب) در خارج: كنار جلويي عضله SCM.

پ) در بالا (قاعده): كنار پاييني فك پاييني.

مثلث پشتي گردن: اين مثلث كاملاً در پشت گردن قرار نمي گيرد بلكه در سطح خارجي گردن قرار گرفته   و نسبت به عضله SCM در پشت قرار مي گيرد. راس اين مثلث حدود 4 سانتي متر پشت گوش قرار دارد. اضلاع آن عبارتند از:

الف) در جلو:-كنار پشتي عضله SCM.

ب) در عقب: كنار جلويي عضله Trapezius.

پ) در پايين: يك سوم مياني ترقوه.

قسمت پايين اين مثلث واضح تر مي باشد و به عنوان حفره بزرگ بالاي ترقوه اي (Greater supracalvicular fossa) شناخته مي شود.

ناحيه زير چانه اي (Submental region): اين ناحيه يا مثلث بين چانه و استخوان لامي قرار دارد و كف اين مثلث توسط عضله     Mylohyoidتشكيل مي شود. در اين حفره چند گره لنفاوي قرار دارد كه لنف نوك زبان و لب پاييني را تخليه مي كند و در موقع تب خال (Herpes) اين گره ها متورم مي شوند.

غدد قابل لمس و مشاهده در گردن

غده تيروئيد (Thyroid gland): غده اي به وزن 25 گرم و به شكل H مي باشد كه داراي دو لوب راست  و چپ و تنگه (Isthmus) مي باشد. حد بالايي غده در سطح پنجمين مهره گردني  (C₅) و حد پاييني آن در سطح اولين مهره سينه اي (T₁) مي باشد. هر لوب تيروئيد حدود      5 سانتي متر طول و 3 سانتي متر عرض دارد و روي حلقه هاي دوم و سوم ناي را مي پوشاند . جهت مشخص شدن مسير سطحي هر قسمت به ترتيب زير عمل كنيد:

تنگه (Isthmus): دو خط عرضي به طول 25/1 سانتي متر و به فاصله 25/1 سانتي متر طوري از هم بكشيد كه خط عرضي بالاي حدود يکسانتي متر زير غضروف كريكوئيد باشد .

قطب بالايي هر لوب (Upper pole): نقاط زير را به هم وصل كنيد تا حدود قطب بالايي  بدست آيد :

الف) روي كناره جلويي عضله SCM در محلي كه هم سطح با وسط برآمدگي حنجره (Adam’s apple) باشد.

ب) در انتهاي خارجي كنار بالايي تنگه.

قطب پاييني هر لوب (Lower pole): نقاط زير را به هم وصل كنيد (البته به حالتي كه تحدب آن به سمت پايين باشد).

الف) يکسانتي متر زير كناره پاييني تنگه.

ب) دو سانتي متر در خارج نقطه الف.

غده تيروئيد بافت نرم مي باشد ولي معمولاً قابل لمس و مشاهده مي باشد جهت مشاهده غده، فرد بايد كمي سرش را به عقب خم كرده و مقداري آب بنوشد كه در اين حالت مي توان حركت غده و قرينه بودن دو لوب را مشاهده كرد. جهت لمس غده تيروئيد، غضروف كريكوئيد نشانه خوبي به شمار مي رود. در موقع بلع تنگه غده زير دست شما لمس مي گردد. زنان تيروئيد بزرگتر و قابل لمس تري نسبت به مردان دارند. به هر نوع بزرگي غده تيروئيد گواتر(Goitre) مي گويند.

غده بزاقي زيرفكي (Submandibular or submaxillary salivary gland): داراي دو قسمت سطحي و عمقي مي باشد جهت نشان دادن موقعيت سطحي آن نقاط زير را  طوري به هم وصل كنيد تا يك بيضي بدست آيد:

الف) در زاويه فك پاييني  (Mandibular angle).

ب) درست در جلوي كناره جلويي عضله (Masseter).

پ) 5/1 سانتي متر بالاي كناره پاييني  فك پاييني بين دو نقطه الف وب.

ت) روي شاخ بزرگ (Greater cornua) استخوان لامي.

قسمت سطحي آن در جلو زاويه فك پاييني با معاينه دقيق قابل لمس است و اگر گره هاي لنفاوي اين ناحيه بزرگ شوند در روي آن قابل لمس مي باشند. جهت لمس عمق آن انگشت اشاره را در كف دهان و انگشت شست را در قسمت جلو و داخل زاويه فك پاييني زير كف دهان قرار دهيد. مجراي اين غده (Warton duct) در كف دهان در طرفين افسار (Frenulum) زبان به صورت  برجستگي زير زبان(Sublingual papilla) قابل لمس و مشاهده مي باشد.

 

شريان هاي گردن (Arteries of the Neck)

شريانهاي اصلي گردن شريان زيرترقوه اي (Subclavian) و سباتي مشترك (Common carotid)        مي باشند، اگر چه هركدام از اين شريانها به نواحي ديگر مثل اندامهاي بالايي، تنه، سر، مغز و نخاع خون       مي دهند. نحوه جداشدن اين دو شريان در سمت راست و چپ متفاوت مي باشد. به طوريكه شريانهاي سمت راست از دو شاخه شدن تنه شرياني بازويي سري (Brachiocephalic trunk) بوجود مي آيد. محل اين دو شاخه شدن هم سطح مفصل Sternoclavicular راست مي باشد. در سمت چپ هر يك از اين دو شاخه به طور جداگانه در داخل قفسه سينه از قوس آئورت منشاء مي گيرند. مسير داخل قفسه سينه اي شريانهاي طرف چپ و Brachiocephalic در بخش فقسه سينه مورد بررسي قرار گرفت و مسير گردني شريانهاي طرف راست و چپ مشابه هم مي باشد. در اين قسمت ابتدا مسير شريانها و سپس محل لمس نبض آن شريان يا تحت فشار قرار دادن شريان براي جلوگيري از خونريزي مورد بررسي قرار مي گيرد.

شريان زيرترقوه اي (Subclavian artery): با اتصال تقاط زير به هم منحني بدست مي آيد كه تحدب آن به سمت بالا مي باشد و مسير شريان را نشان مي دهد:

الف) مفصل Sternoclavicular.

ب) نقطه مياني ترقوه (Midpoint of clavicle).

پ) دو سانتي متر بالاي ترقوه در فاصله بين نقاط الف و ب.

نبض اين شريان را مي توان در بالاي نقطه مياني ترقوه لمس كرد و آن را بر روي دنده اول فشار داد.

شريان سبات مشترك (Common carotid): با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص مي شود:

الف) مفصل Sternoclavicular.

ب) كنار جلويي عضله Sternocleidomastoid در سطح كنار بالايي غضروف تيروئيد.

اين شريان در بيشتر مسيرش در عمق عضله SCM پوشيده مي شود. در نقطه ب دچار اتساعي شده كه به نام سينوس سباتي (Carotid sinus) مشهور مي باشد. سپس به دو شاخه كاروتيد داخلي و خارجي تقسيم     مي گردد. اين سينوس داراي گيرنده فشارخون (Barroreceptor) مي باشد كه تحريك و لمس آن باعث كاهش فشار خون و تعداد ضربان قلب مي گردد. چنانچه به كنار جلويي و داخل عضله SCM نگاه كنيد ممكن است نبض كاروتيد قابل رويت باشد. نبض كاروتيد مشترك، چون به قلب نزديكتر مي باشد (خصوصاً در طرف راست)، نبض آئورت را صحيحتر نشان مي دهد. جهت لمس نبض اين شريان بهتر است كه پايين تر ازكنار بالايي غضروف تيروئيد و با شست نبض گرفته شود (به طورکلي استفاده از شست جهت نبض شريانهاي بزرگ مفيدتر مي باشد). نبض كاروتيد نبايد دو طرفه گرفته شود، زيرا ممكن است بدين وسيله تغذيه خوني مغز در بعضي افراد دچار اختلال گردد. شريان كاروتيد مشترك بجز دو شاخه انتهاي معمولاً  در گردن شاخه اي ندارد.

 

شريان كاروتيد داخلي (Internal carotid): نسبتاً عمقي مي باشد و با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) روي عضله SCM  نزديك كناره جلويي آن در سطحي برابر با كنار بالايي غضروف تيروئيد.

ب) در روي  Intertragic notch لاله گوش در سطح گردن فك پاييني. در اين نقطه شريان وارد جمجمه   مي شود. اين شريان چون از مجاورت نزديك گوش عبور مي كند در موقع خواب ممكن است ضربان آن در گوش شنيده شود.

شريان كاروتيد خارجي (External carotid): با اتصال نقاط زير مي توان مسير آن را در سطح بدست آورد:

الف) كنار جلويي عضله SCM در سطح كناربالايي غضروف تيروئيد.

ب) حد فاصل بين نوك زايده پستاني استخوان گيجگاهي (Mastoid process) و زاويه فك پاييني درون پاروتيد پشت گردن فك پاييني. درنقطه ب به دو  شاخه انتهايي خود يعني شريانهاي فك بالايي (Maxillary) و گيجگاهي سطحي (Superficial temporal) تقسيم مي گردد.

به طور كلي در بالاتر از كنار بالايي غضروف تيروئيد نبض تعداد زيادي از شريان ها گرفته مي شود و نمي توان مشخص كرد كه نبض گرفته شده مربوط به كدام شريان مي باشد.

شريان كاروتيد خارجي در گردن داراي شاخه هايي است كه جدا شدن و مسير هر يك جداگانه مورد بررسي قرار مي گيرد.

شريان تيروئيد بالايي (Superior thyroid): با اتصال نقاط زير به هم مسير سطحي آن مشخص        مي گردد:

الف) كنار جلويي شريان كاروتيد خارجي در سمت پايين شاخ بزرگ (Greater cornua) استخوان لامي.

ب) قطب بالايي (Upper pole) غده تيروئيد.

شريان زباني (Lingual): نزديك و هم سطح نوک شاخ بزرگ استخوان لامي جدا شده و به زبان مي رود.

شريان چهره اي (Facial) : مسير آن در گردن با اتصال نقاط زير به هم بدست مي آيد:

الف) درست بالاي شاخ بزرگ استخوان لامي.

ب) به پهناي يك انگشت بالاي جلو زاويه فك پاييني.

پ) كنار جلويي عضله Masseter نزديك كنار پاييني فك پاييني. در نقطه ب در عمق غده بزاقي تحت فكي  قرار مي گيرد و در نقطه پ مي توان نبض آن را گرفت. شريان چهره اي در گردن و صورت حالت مارپيچي (Spiral) دارد.

شريان پس سري (Occipital): بالاتر از شاخ بزرگ استخوان لامي و در جهت مخالف شريان چهره اي از كاروتيد خارجي جدا شده و به ناحيه پس سري مي رود. نبض اين شريان را مي توان در پشت زايده پستاني (Mastoid process) استخوان گيجگاهي لمس كرد.

شريان گوشي پشتي (Posterior auricular): كمي بالاتر از شريان پس سري جدا شده و به سمت عقب طي مسير مي كند.

شريان  Thyroid ima: در صورتي كه وجود داشته باشد از  تنه شريان Brachiocephalic جدا شده و در جلوي ناي طي مسير كرده تا به تنگه (Isthmus) غده تيروئيد برسد. اين شريان ممكن است درInferior tracheostomy قطع شده و باعث خونريزي شديد شود.

 

             وريدهاي گردن (Veins of the Neck)

          شامل وريدهاي عمقي و دو وريد سطحي در هر طرف مي باشد.

وريد تحت ترقوه اي (Subclavian vein): با اتصال نقاط زير توسط نوار پهني كه تحدب آن به سمت بالا باشد مسير آن بدست مي آيد:

          الف) درست داخل نقطه مياني ترقوه.

ب) كنار داخلي اتصال ترقوه اي  (Clavicular head) عضله SCM يا مفصل  Sternoclavicular.

وريد وداجي داخلي (Internal jugular vein): با اتصال نقاط زير توسط يك نوار پهن مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

          الف) از ناحيه نرمه  (Lobule) گوش يا  Intertrgic notch.

          ب) مفصل Sternoclavicular.

          اين وريد داراي دو اتساع (Bulb) بالايي و پاييني است كه اتساع  پاييني آن (Inferior bulb) در فاصله بين دو سر Sternal و Clavicular عضله SCM يا حفره بالاي ترقوه اي كوچك (Lesser supraclavicular fossa) قرار دارد كه در اين اتساع يك جفت دريچه وجود دارد. اين وريد شاخه هاي مختلفي از جمله وريدهاي چهره اي، زياني، تيروئيد بالايي و مياني را دريافت مي كند كه وريد تيروئيد مياني در سطح غضروف كريكوئيد از روي كاروتيد مشترک عبور كرده و وارد وريد وداجي داخلي مي گردد.

وريد وداجي خارجي  (External jugular vein): با اتصال نقاط زير موقعيت سطحي وريد مشخص مي شود:

الف) كمي زير و عقب زاويه فك پاييني درون غده پاروتيد.

ب) نقطه مياني كنار پشتي عضله SCM.

پ) كمي داخل نقطه مياني ترقوه.

اين وريد سطحي بوده و در انتهايش داراي دريچه اي مي باشد، ولي اين دريچه ها از برگشت خون جلوگيري نمي كنند. به علت اينكه وريدهاي اجوف بالايي (SVC) و Brachiocephalic دريچه ندارند، بنابراين انقباض  (Systole) دهليز راست باعث يك موج اتساع به طرف اين عروق مي شود كه در ريشه گردن باعث ايجاد نبض ضعيفي در وريد وداجي خارجي (External jugular) مي شود (Jugular puls) که اين نبض در نارسايي طرف راست قلب يا در تنگي دريچه سه لختي (Tricuspid stenosis) واضحتر مي شود. وريدهاي وداجي     و نبض دربچه هاي زير 12 مشکل ديده مي شود. البته وريد وداجي داخلي نيز داراي نبض مي باشد كه تشخيص آن تا حدودي مشكل  است و احتياج به تجربه بيشتري دارد.

وريد وداجي جلويي (Anterior jugular vein): در نزديك استخوان لامي تشكيل شده و در بين خط وسط و كنار جلويي عضله SCM به سمت پايين مي آيد. در پايين گردن از عمق عضله مذكور گذشته و به وريد وداجي خارجي يا تحت ترقوه اي تخليه مي گردد. وريد وداجي جلويي دو طرف در بالاي بريدگي بالاي جناغي به هم پيوسته و قوس وداجي  (Jugular arch) را ايجاد مي كند. اين وريد در دوسوم بالايي گردن قابل مشاهده مي باشد و در Inferior tracheostomy ممكن است آسيب ببيند. به طور كلي وريدهاي گردن در موقعي كه بازدم در مقابل مقاومت انجام شود (يا در موقع گريه مثلاً دريچه ها ) مشخص تر و واضحتر مي باشد.

اندازه گيري فشار وريد مركزي  (Central venous pressure = CVP): در موارد بسيار زيادي اندازه گيري فشار وريد مركزي كه به طور غير مستقيم نشان دهنده فشار دهليز راست و مقدار بازده قلبي و حجم خون مي باشد، لازم و ضروري است. جهت اين كار لوله مخصوص  (Catheter)را به يكي از وريدهاي نزديك قلب يعني وداجي داخلي يا تحت ترقوه اي (ترجيحاً در سمت راست) وارد كرده و فشار وريد مذكور را اندازگيري مي كنند.

الف) جهت وارد كردن سوزن به وريد وداجي داخلي دو مكان زير مناسب مي باشد:

1) در نقطه مياني كنار جلويي عضله SCM در خارج نبض كاروتيد. در اين محل سوزن بايد به طرف پشت عضله مذكور و به طرف خارج وارد شود تا به شريانهاي اطراف آسيبي وارد نشود.

2) درون حفره بالاي ترقوه اي کوچک(Lesser supraclavicular fossa): ابتدا سر Sternal عضله SCM را به طرف داخل كشيده و سپس سوزن در جهت پايين و داخل اين فضا وارد مي مي شود.

ب) در مورد وريد زيرترقوه اي سوزن را مي توان در يك سوم داخلي ترقوه از بالا يا پايين ترقوه وارد كرد          و بهترين مكان محل اتصال يك سوم داخلي و دو سوم خارجي ترقوه مي باشد. چنانچه از بالا سوزن را وارد كنيد بايد سوزن در كنار خارجي عضله SCM و به سمت پايين و داخل باشد در حاليكه چنانچه بخواهيد از پايين ترقوه وارد شويد بايد سوزن به طرف داخل و بالا باشد. در هر حال بايد به خاطر داشته باشيد كه وريد مذكور در پشت ترقوه قرار مي گيرد.

 

گره هاي لنفاوي گردن (Lymph nodes of the Neck)

گره هاي لنفاوي در حالت عادي لمس نمي شوند، اما در اثر عفونت يا سرطان عضوي كه لنف آن را دريافت    مي دارند بزرگ و قابل لمس مي شوند. به همين دليل دانستن محل گره هاي لنفاوي مهم و ضروري مي باشد. جهت لمس گره هاي لنفاوي از نوك انگشت اشاره و مياني استفاده كنيد. گره هاي لنفاوي در گردن به دو گروه عمقي و سطحي تقسيم مي شوند:

الف) گره هاي لنفاوي سطحي:

گره هاي زير چانه اي  (Submental): لنف لب پايين، كف دهان و نوك زبان را دريافت مي كند و در تب خال  (Herpes) اين گره ها بزرگ و متورم مي شوند و در زير چانه در مثلث زير چانه اي  (Submental) قرار دارند.

گره هاي زيرفکي (Submandibular): در زير قاعده فك پاييني قرار دارند و لنف زبان ودهان را دريافت مي كنند اين گره ها كوچكتر و نرمتر از غده بزاقي زيرفكي مي باشند.

گره هاي بنا گوشي يا جلوگوشي(Parotid or preauricular): در جلو گوش قرار دارند و لنف پيشاني، ناحيه گيجگاهي، نيمه بالايي لاله گوش، پلكها و پوست گونه را دريافت مي كنند (اين گره ها مربوط به سر    مي باشند ولي در اين بخش مورد بررسي قرار گرفتند).

گره هاي پشت گوشي(Retroauricular): در سطح زايده پستاني استخوان گيجگاهي قرار دارند و لنف نرمه گوش، كف مجراي خارجي گوش و پوست زاويه فك پاييني را دريافت مي كنند.

گره هاي پشت سري(Occipital): در زاويه بالايي مثلث پشتي گردن قرار دارند و لنف پوست سر  (Scalp) را دريافت مي كنند.

گره هاي گردني جلويي(Anterior cervical): در طول وريد وداجي جلويي قرار دارد.        

گره هاي گردني سطحي (Superficial cervical): در طول وريد وداجي خارجي قرار دارد.

گره هاي بالاي ترقوه اي(Supraclavicular): در عمق زاويه ايجاد شده توسط ترقوه و عضله SCM قرار دارد و بزرگ شدن اين گره ها در سمت چپ نشانه احتمالي متاستاز از يك بدخيمي داخل قفسه سينه يا شكم      مي باشد:

ب) گره هاي لنفاوي عمقي گردن: عمدتاً شامل دو گروه عمقي بالايي و پاييني گردني مي باشند:

گره هاي  عمقي بالايي گردني (Superior deep cervical):             بيشتر در عمق عضله SCM قرار دارند    و بزرگترين آنها به عنوان گره Jugulodigastric يا گره لوزه اي  (Tonsilar) معروف است.

گره هاي عمقي پاييني گردني (Inferior deep cervical): عمدتاً در عمق عضله SCM قرار دارند       و بزرگترين آنها به عنوان Juguloomohyoid مشهور است كه عمدتا مربوط به لنف زبان مي باشد اين گره ها در طول كنار پشتي عضله SCM قرار دارند و گره هاي بالايي بيشتر در كنار جلويي عضله SCM قرار دارند.

 

 

اعصاب گردن (Nerves of the Neck)

          شامل اعصاب جمجمه اي(Cranial nerves) سمپاتيك و اعصاب شبكه گردني و بازويي مي باشد كه بعضي از اين اعصاب در گردن فقط عبور مي كنند و شاخه اي ندارند.

عصب زوج دهم جمجمه اي(Vagus nerve): در گردن مسيري عمقي داشته و شاخه هايي براي حنجره، حلق، قلب، گوش و مننژ مي دهد. مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير به هم مشخص مي گردد:

الف) Intertragic notch در لاله گوش (كه حدود 2 سانتي متر در عمق اين بريدگي قرار دارد).

ب) مفصل  Sternoclavicular.

يكي از شاخه هاي عصب واگ كه در گردن جدا مي شود عصب حنجره اي بالايي (Superior laryngeal)  مي باشد كه بعد از جدا شدن به دو شاخه خارجي و داخلي تقسيم مي گردد. شاخه حنجره اي خارجي (External 1aryngeal) هم مسير شريان تيروئيد بالايي بوده و به عضله  Cricothyroid عصب مي دهد ولي شاخه حنجره اي داخلي حسي بوده و پس از سوراخ كردن (Thyrohyoid membrane) به مخاط بالاي تارهاي صوتي عصب مي دهد. جهت بي حسي كردن اين شاخه عصب واگ، ماده بي حسي را بايد در زير شاخ بزرگ  (Greater cornu) استخوان لامي تزريق كرد.

آسيب به عصب واگ يا شاخه هاي آن مي تواند منجر به علائم وسيعي در بيمار شود. همچنين براي تست هر شاخه واگ بايد معاينه اختصاصي انجام شود ولي به طور كلي خشونت صدا (Hoarseness) در فلج تارهاي صوتي و صداي تودماغي در فلج كام نرم مي تواند مربوط به آسيب به عصب واگ باشد. جهت تست عصب واگ در حاليكه شما به كام نرم نگاه مي كنيد از وي بخواهيد تا کلمه آه   (Aah)را بگويد.

عصب زوج يازدهم جمجمه اي يا فرعي شوكي (Spinal accessory): اين عصب به عضلات  Sternocleidomastoid و Trapezius عصب مي دهد و مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير بدست مي آيد:

          الف) جلو و پايين  Tragus لاله گوش.

          ب) نقطه مياني بين راس زايده پستاني (Mastoid process) و زاويه فك پاييني (روي زايده عرضي مهره اطلس).

پ) كمي بالاتر از نقطه مياني كنار پشتي عضله SCM.

ت) حدود 5 سانتي متر بالاتر از ترقوه بر روي كنار جلويي عضله Trapezius.

جهت تست اين عصب دست هاي خود را روي شاخه هاي فرد بگذاريد و از وي بخواهيد تا شانه هايش را بالا بياورد.تحريك مركزي اين عصب باعث گرفتگي (Spasm) عضله و گردن كجي (Torticolli)  مي شود.

عصب زوج دوازدهم جمجمه اي يا زيرزباني (Hypoglossal): به عضلات زبان بجز عضله كامي زباني (Palatoglssus) عصب مي دهد. چنانچه نقاط زير را به هم متصل كنيد مسير سطحي عصب مشخص مي گردد:

الف) درست در جلوي Intertragic notch لاله گوش.

ب) كمي پشت زاويه فك پاييني.

پ) كمي بالاي شاخ بزرگ استخوان لامي.

ت) روي كنار پاييني فك پاييني زير زاويه دهان.

جهت تست اين عصب فرد بايد كلمه لا لا  (la-la) را تلفظ كند و بتواند مستقيما زبانش را از دهان بيرون بياورد. چنانچه عصب زير زباني در يك طرف آسيب ديده باشد در موقع بيرون آوردن زبان به طرف عصب آسيب ديده منحرف مي شود.

تنه سمپاتيك گردني(Cervical sympathetic trunk): تنه يا زنجيره سمپاتيك گردني از سه عقده (Ganglion)بالايي، مياني و پاييني تشكيل شده كه توسط فيبرهايي به هم متصل مي باشند. در اكثر موارد عقده پاييني گردني(Inferior cervical ganglion) با اولين عقده سمپاتيكي سينه اي تركيب شده و ايجاد عقده گردني–سينه اي (Cervicothoracic) يا   ستاره اي (Stellate) را مي نمايد. جهت مشخص كردن مسير سطحي يا تنه سمپاتيك دو نقطه زير را به هم متصل نماييد:

الف) درست در جلوي Intertragic notch لاله گوش.

ب) مفصل Sternoclavicular.

هرسه عقده سمپاتيكي گردن بر روي خط مذكور قرار مي گيرد و محل هر يك بر روي پوست به قرار زير      مي باشد:

1) عقده بالايي گردني (Superior cervical ganglion): بزرگترين عقده سمپاتيكي گردن مي باشد. جهت مشخص شدن محل اين عقده به سطح بدن يك بيضي در فاصله بين زاويه فك بالايي و شاخ بزرگ استخوان لامي در روي خط بالا بكشيد. اين عقده در سطح بين مهره اي دوم و سوم گردن (C₂-C₃) قرار     مي گيرد.

2) عقده مياني گردني (Middle cervical ganglion): كوچكترين عقده گردني بوده و روي خط بالا و در سطح غضروف Cricoid و ششمين مهره گردني (C₆) قرار دارد.

3) عقده پاييني گردني (Inferiorcervical ganglion): روي خط بالا در نقطه مياني بين غضروف Cricoid  و مفصلSternoclavicular و در فضاي بين دو سر عضله SCM (يعني در Lesser supraclavicular fossa) قرار دارد و از نظر موقعيت قرار گيري بين زايده عرضي مهره هفتم گردني (C₇)  و گردن اولين دنده قرار دارد.

          در بعضي بيماريها مثل اسپاسم عروقي (Vasospasm) اندام بالايي و داخل جمجمه اي، تزريق داخل عقده ستاره اي يا گردني–سينه اي باعث تسكين درد مي شود. جهت اين كار ماده بي حسي را در فاصله بين دو سر عضله SCM با سوزن وارد كنيد يا جهت تحريك الكتريكي الكترود را در فضاي بين دو سر عضله مذكور قرار دهيد.

شبكه گردني (Cervical plexus): از به هم پيوستن شاخه هاي جلويي (Ventral rami) اعصاب اول تا چهارم گردني (C₁–C₄) تشكيل مي گردد و داراي شاخه هاي سطحي و عمقي مي باشد كه شاخه هاي سطحي آن پوستي و شاخه هاي عمقي آن بيشتر عضلاني مي باشند. در اين قسمت مسير  سطحي شاخه هاي مختلف شبكه گردني مورد بررسي قرار مي گيرد:

I- شاخه هاي عمقي شبكه گردني: شامل شاخه هاي ارتباطي با اعصاب مختلف، شاخه هاي عضلاني، قوس گردني (Ansa cervicalis) و فرنيك مي باشد كه در اين قسمت فقط مسير سطحي عصب فرنيك مورد بررسي قرار ميگيرد:

عصب فرنيك (Phrenic nerve): از اعصاب سوم، چهارم و پنجم گردني(C₃-C₄-C₅) و عمدتاً از چهارمين عصب(C₄) منشاء مي گيرد و در گردن پشت عضله SCM طي مسير كرده و وارد قفسه سينه و سپس وارد شكم مي شود و به عضله ديافراگم، پريكارد، قسمت هايي از جنب و صفاق عصب مي دهد. مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير توسط خطي بدست مي آيد:

الف) در فاصله 4 سانتي متري از خط مياني هم سطح با كناره بالايي غضروف تيروئيد.

ب) مفصلSternoclavicular.

چگونگي بي حس کردن يا تحريك الكتريكي عصب: ابتدا سرClavicular عضله SCM را به طرف جلو و خط وسط بكشيد، آنگاه سوزن يا الكترود را به طرف Anterior tubercle زايده عرضي مهره ششم گردني(C₆) بفشاريد.

II- شاخه هاي سطحي شبكه گردني: تمام شاخه هاي سطحي شبكه گردني از نقطه مياني كنار پشتي عضله SCM يا نقطه عصبي (Nervous point) سطحي مي شوند.

عصب پس سري كوچك (Lesser occipital): از نقطه مياني كنار پشتي عضله SCM در طول كنار پشتي عضله مذكور طي مسير مي كند و به پوست روي زايده پستاني استخوان گيجگاهي و سطح داخلي (Cranial) لاله گوش عصب مي دهد.

عصب گوشي بزرگ (Great auricular): پس از ظاهر شدن در كنار پشتي عضله SCM با وريد External jugular هم مسير گشته و به پوست روي غده پاروتيد و زاويه فك پاييني و لاله گوش عصب مي دهد.

عصب عرضي گردني(Transverse cervical): پس از دور زدن كنار پشتي عضله SCM درنقطه مياني آن به صورت عرضي به طرف خط وسط آمده و به شاخه هاي بالارونده  وپايين رونده تقسيم شده و به پوست گردن عصب مي دهد.

اعصاب بالاي ترقوه اي(Supraclavicular): پس از خروج از كنار پشتي عضله SCM به سه شاخه جلويي، بينابيني و پشتي تقسيم شده و به پوست بالاي قفسه سينه تا سطح دنده دوم و روي شانه عصب مي دهد. بعضي مواقع شاخه هاي اين عصب را مي توان بر روي ترقوه در زير پوست لمس كرد.

چگونگي بي حس كردن اعصاب سطحي شبكه گردني: ماده بي حسي را در نقطه مياني كنار پشتي عضله SCM تزريق كنيد. در اين بايد مواظب وريد وداجي خارجي (External jugular) باشيد يا اينكه ماده      بي حسي را در محل زايده عرضي مهره هاي گردني به تفكيك تزريق كنيد.

عصب پس سري بزرگ (Greater occipital): اين عصب از شاخه پشتي (Dorsal ramus) عصب دوم گردني(C₂) جدا مي شود و به پوست پشت سرتا بالاترين قسمت جمجمه(Vertex) عصب مي دهد. اين عصب را مي توان در  نقطه بين زايده پستاني(Mastoid process) و خط وسط لمس كرد. بعضي مواقع فشار روي اين عصب (مثلاً در موقع خوابيدن روي زمين يا بالش سفت) باعث درد در پشت سر مي شود. اين عصب را     مي توان در نقطه مذكور بي حس كرد.

شبكه بازويي(Brachial plexus): از به هم پيوستن شاخه هاي جلويي (Ventral rami) اعصاب پنجم تا هشتم گردني(C₅-C₈) و اولين عصب سينه اي (T₁) تشكيل مي شود و تنه هاي آن (Trunks) در مثلث پشتي گردن(Posterior triangle) قرار مي گيرند و پس از عبور از پشت ترقوه وارد حفره زير بغل(Axilla) مي گردند. تنه بالايي و تا حدودي تنه مياني اين شبكه با كج كردن گردن به يك طرف و چرخاندن سر به طرف ديگر به صورت  طنابي قابل لمس و حتي قابل مشاهده مي باشند. در آناتومي سطحي اين شبكه داراي دو كنار بالايي و پاييني مي باشد. با اتصال نقاط الف و ب مسير سطحي كنار بالايي و سپس با اتصال نقاط پ و ت مسير كنار پاييني اين شبكه در گردن بدست خواهد آمد:

الف) محل اتصال يك سوم مياني و پاييني كنار پشتي عضله SCM.

ب) درست زير نوك زايده Coracoid استخوان كتف.

پ) در محل زاويه بين ترقوه و كنار پشتي عضله SCM.

ت) يك سانتي متر زير نوك زايدهCoracoid استخوان كتف.

چگونگي بي حسي شبكه بازويي: شبكه بازويي را در گردن و در ناحيه زير بغل مي توان بي حسي كرد (چگونگي بي حسي در ناحيه زير بغل در بخش اندام بالايي مورد بحث قرار گرفت). ابتدا نقطه مياني ترقوه را با گرفتن نبض شريان زيرترقوه اي(Subclavian artery) بدست آوريد. آنگاه سوزن را حدود دو سانتي متر بالاتر از نقطه مياني ترقوه تزريق كنيد. در اين تزريق بايد خيلي مواظب باشيد كه سوزن به ريه وارد نشود. جهت جلوگيري از اين عارضه بهتر است تزريق كمي بالاتر صورت گيرد چون  تزريق درون غلاف فاشيايي(Fascial sheath) باعث گسترش سريع بي حسي به مناطق پايين تر مي گردد.

 

درماتومهاي گردن (Cervical Dermatomes): اولين عصب گردني (C₁) شاخه پوستي ندارد. دومين عصب گردني (C₂)معمولاً پوست پشت سر از بالاترين نقطه سر(Vertex) تا خط قفايي بالايي(Superior nuchal line) و همه سطح خارجي گوش و پوست روي زاويه فك پاييني را عصب مي دهد. عصب سوم گردني (C₃) نوار باريكي از پوست پشت سر(Scalp) و بالاي گردن در عرض طرف گردن تا خط مياني از استخوان لامي تا دنده اول را عصب مي دهد. چهارمين عصب گردني (C₄) نيمه بالايي پشت گردن و قسمت گردن        و شانه را عصب مي دهد.

 

 

آناتومي سطحي اندام پاييني

آناتومي سطحي اندام پاييني

 

(Surface Anatomy of the Lower Limb)

 

 

 

 

نشانه هاي استخواني اندام پاييني

استخوان Hip:

ستيغ ايلياک (Iliac crest): حد واسط بين كمر و باسن بوده، تمام طول آن در حاشيه پاييني دور كمر قابل لمس است. از جلو به خار جلويي بالايي ايلياك(Anterior superior iliac spine = ASIS) و از عقب به خار بالايي پشتي ايلياك (Posterior superior iliac spine = PSIS) منتهي مي گردد. اين ستيغ در مردان سخت تر و  ناهموارتر و داراي خميدگي بيشتري به طرف داخل در انتهاي جلويي مي باشد اما در زنان بيشتر حالت عمودي دارد.

خار جلويي بالايي ايلياك (ASIS): انتهاي جلويي ستيغ ايلياک (Iliac crest) بوده و حدود آن در ناحيه 12 سانتي متري خط مياني بدن به راحتي قابل لمس مي باشد اين خار، Pubic tubercle و Symphiysis Pubis در يك سطح عمودي (Coronal plane) قرار مي گيرند. بعلاوه، ASIS هم سطح PSIS، مهره دوم خاجي (S₂)، مفصل Sacroiliac و پايين ترين سطح فضاي زير عنكبوتيه (Subarachnoid space)      مي باشد.

Tubercle of  Iliac crest: برآمدگي كوتاه روي سطح خارجي Iliac crest و به فاصله 5 سانتي متر پشت ASIS لمس مي شود. اين برجستگي هم سطح با مهره پنجم كمري (L₅) مي باشد.

بالاترين نقطه Iliac crest  (Highest point of iliac crest): كمي عقب تر از نقطه مياني Iliac crest قرار دارد و درسطح فضاي بين زوايد خاري سومين و چهارمين مهره كمري (L₃-L₄) واقع شده است. به عنوان نشانه جهت پيدا كردن محل كشيدن مايع مغزي نخاعي (Lumbar puncture) مورد استفاده قرار مي گيرد.

خارپشتي بالايي ايلياك (PSIS): به راحتي قابل لمس نمي باشد ولي موقعيت آن را در4 سانتي متر خط وسط در زير فرورفتگي پوستي (Skin dimple) در قسمت پاييني پشت و بالاي باسن مي توان تعيين كرد كه هم سطح به مهره دوم خاجي (S₂) و ASIS مي باشد. فرورفتگي پوستي مذكور نشانه خوبي براي كشيدن نمونه مغز استخوان (Bone marrow puncture) از ايليوم مي باشد كه بايد سوزن را حدود يك سانتي متر پايين تر از اين فرورفتگي وارد ايليوم كرد.

ارتفاق عانه (Symphysis pubis): در انتهاي پاييني شكم در خط وسط (در امتداد ناف) قرار گرفته است. با انگشتان دست ممكن است بتوان قسمت حاشيه مايل آن و بدنه استخوان Pubis را لمس كرد. كنار بالايي آن در مردان هم سطح با راس استخوان خاجي (Sacrum) و در زنان هم سطح با راس دنبالچه (Coccyx)     مي باشد، زيرا استخوان خاجي در خانم ها كوتاه تر و پهن تر مي باشد.

ستيغ شرمگاهي  (Pubic crest): كناره گرد و بالايي تنه استخوان Pubis بوده كه 2/5سانتي متر از Symphysis pubis  به طرف خارج گسترش مي يابد. از روي آن در مردان بند بيضه (Spermatic cord) و در زنان رباط گرد رحمي (Round ligament)عبور مي كنند. اگر انگشتان خود را روي حاشيه بالايي Symphysis Pubic گذاشته و به طرف خارج بكشيد اين ستيغ لمس مي شود.

Pubic tubercle: برآمدگي ضخيمی است كه در انتهاي خارجي Pubic crest و فاصله 2/5 سانتي متر خارج كناره بالايي Symphysis pubic لمس مي شود. اين برجستگي در مرد به آساني در ناحيه پوست بيضه (Scrotum) لمس مي شود و در زن از طريق كناره خارجي Labia major قابل لمس مي باشد. اين برجستگي با حركت دادن انگشت در بالاي ناندون عضله Adductor longus نيز قابل لمس مي باشد.

Ischial tuberosity: در حالت ايستاده (Extension ران) توسط عضله Gluteus maximus پوشيده مي شود اما زماني كه مفصل ران خم شده (مثلاً در حالت نشستن) اين برجستگي از زير لبه پاييني عضله مذكور بيرون مي زند و قابل لمس مي گردد. اين برجستگي به فاصله 5 سانتي متر  از خط وسط و 5 سانتي متر بالاي Gluteal fold قرار دارد.

 

نشانه هاي استخوان ران(Femur)

1) سر ران (Head of femur): اگر (ASIS) را به Symphysis pubis وصل كنيد و نقطه مياني آن در نظر بگيريد، سپس انگشت خود را در فاصله اي به اندازه پهناي يك شست زير آن نقطه قرار داده و محكم فشار دهيد، با چرخاندن اندام پاييني سر استخوان ران به صورت متحرك زير انگشت لمس مي شود.

2) Greater trochanter: برجستگي در سمت خارج قسمت بالايي ران كه خصوصاً در افراد لاغر در قسمت جلويي فرورفتگي زير ناحيه Gluteal به راحتي لمس مي شود. فرورفتگي مذكور در حالت ايستاده در زير قسمت مياني Iliac Crest قرار دارد. اين برجستگي ها، در مردان لاغر پهن ترين قسمت ناحيه لگن را تشكيل مي دهد. در خانم ها به علت وجود چربي، پهن ترين قسمت ناحيه مذكور كمي پايين تر واقع مي شود. اين مساله در مورد مردان عضلاني به علت توده عضلاني نيز حقيقت دارد.

راههاي لمس Greater trochanter:

الف) از Tubercle of Iliac creste : به انداره 5سانتي متر (به پهناي 4 انگشت) به سمت پايين بياييد تا به برجستگي استخوان مذكور برسيد.

ب) انگشت شست را روي بالاترين قسمت Iliac Crest گذاشته، دايره اي رسم كنيد، محل عبور انگشت مياني Greater trochanter را مشخص مي كند.

پ) ASIS را به Ischial Tuberosity وصل كنيد. محل تقاطع يک سوم پاييني و دوسوم بالايي خط مذكور مشخص كننده Greater trochanter خواهد بود.

ت) حدود 12 سانتي متر زير بالاترين قسمت Iliac Crest..

لازم به ذكر است كه اين برجستگي هنگام Abduction مفصل ران، بهترلمس مي گردد. وقتي فرد به پهلو، روي سطح تخت مي خوابد، ممكن است باعث ناراحتي شود. حد بالايي Greater trochanter هم سطح با مركز سر استخوان ران، كنار بالايي Pubis و راس Sacrum   در مرد و يا راس Coccyx در زن مي باشد كه در حالت Abduction در سطح بالاتر از آنها قرار مي گيرد.

خطوط مهم اطراف استخوان لگن

الف) Chien’s Lines: چنانچه بالاترين نقطه Iliac Crest، Tubercle of iliac Crest، ASIS و Greater trochanter يك طرف بدن را به نقاط همنام طرف مقابل وصل كنيد، خطوطي بوجود مي آيند كه اين خطوط همه با هم بايد موازي باشند به اين خطوط Chien’s Line گويند.

در موقع كوتاهي يكي از اندام ها ممكن است اين خطوط با هم موازي نباشند. چنانچه خطوط بين ASIS و Greater trochanter موازي باشد، مشکل مربوط به سطح پايين تر از Greater trochanterc مي باشد. اگر فاصله بين ASIS تا قوزك داخلي (Medial malleolus) دو طرف با هم مساوي نباشد. يكي از اندام ها كوتاهتر است. جهت تعيين دقيق محل كوتاهي بايد در ناحيه بين Greater trochanter و ASIS، سپس ASIS تا Tibial tuberosity (لبه Tibia يا كنار داخلي Patella) و ازاينجا تا نوك قوزك داخلي       اندازه گيري شود.

ب) Nelaton’s line: در وضعيت آناتوميكي خطي را رسم كنيد كه ASIS را با چرخشي از دور باسن به Ischial tuberosity برسد. اين خط از وسط کناره بالايي Greater trochanter و مركز حفره Acetabulum مي گذرد و از اهميت پزشكي برخوردار است.

پ) Schomaker’s line (خط شوماخر): خطي است كه از Greater trochanter به ASIS كشيده

 مي شود . اگر اين خط را دو طرف سمت بالا ادامه بدهيد در بالاي ناف يكديگر را قطع مي كنند اگر امتداد اين دو خط در ناف يا زير ناف يكديگر را قطع كنند، نشان دهنده اشكالي در يكطرف لگن يا دو طرف آن مي باشد.

ت) Bryent’s triangle (مثلث برايان): در حالتي كه شخص روي تخت به صورت طاق باز (Supine) قرار گرفته، ابتدا ASIS را به Greater trochanter وصل كنيد. سپس خطي عمود از بالا به پايين و از ASIS رسم كنيد و در انتها بوسيله يك خط افقي Greater trochanter را به خط عمودي متصل كنيد. در ضايعاتی مثل دررفتگي مفصل ران، اين مثلث در مقايسه با مثلث طرف مقابل به هم خورده است و در نتيجه فرورفتگي مثلث كم مي شود.

3) Lesser trochanter: به راحتي Greater trochanter لمس نمي شود ولي وقتي شخص به حالت Prone خوابيده، با فشار شديد عمقي در بالاي قسمت مياني Gluteal fold در حالت چرخش به داخل                   و Extension ران به سختي قابل لمس مي باشد.

4) Condyles of femur: هنگامي كه زانو خم مي شود، حاشيه بالايي اين كنديل ها ممكن است به صورت يك ستيغ برجسته در طرفين كشكك (Patella) احساس شود. خصوصاً كنديل خارجي درسمت خارج Patella و در عمق آن قابل لمس مي باشد. در مركز هر كنديل يك برآمدگي لمس مي شود كه مربوط به Epicondyle مي باشد.

5) Adductor tubercle: ران را از خط مياني بدن دور کرده و به طرف خارج بچرخانيد سپس زانو را 90 درجه خم كنيد (ساق يك پا را روي ران يا روي زانوي ديگر بيندازيد). در اين حالت برجستگي مذكور را در پايين قسمت كنديل داخلي ران مي توان لمس كرد. تاندون عضله Adductor magnus را ممكن است بتوان تا برجستگي مذكور دنبال كرد.

 

استخوان كشكك (Patella)

وقتي زانو راست باشد و عضله چهارسر ران (Quadriceps  femoris) شل باشد به راحتي مي توان كشكك را در جلوي زانو مشاهده و لمس كرد يا كنار پايين اش را مشاهده كرد و در جلوي زانو مي توان از يك سمت به سمت ديگر و كمي به طرف بالا و پايين حركت داد. كشكك در حالتExtension زانو حدود 2-2/5 سانتي متر با Tibial tuberosity و در حالتي كه زانو خم باشد(Flextion) حدود 5 سانتي متر فاصله دارد. در افراد لاغر كشكك واضح ترين ساختمان در زانو است و به صورت برآمدگي مسطح مي باشد. در افرادي كه بدني عضلاني دارند، عضله Vastus medialis قسمت بالايي لبه داخلي كشكك را مي پوشاند اما قسمت پاييني لبه داخلي و كل لبه خارجي آن واضح است. در افراد چاق كشكك در چربي هاي سطحي ناپديد شده اما در مركز هنوز به صورت  زير پوستي قابل لمس است. برجستگي هاي استخواني ران، درسمت خارج كشكك و كشش Vastus medialis از دررفتگي آن به سمت خارج جلوگيري مي كند. ضمنا تاندون عضله چهارسر ران در بالاي Patella و Patellar Ligament در زير آن قابل لمس مي باشند.

 

نشانه های استخوانی درشت نی (Tibia)

1) Tibial tuberosity: در انتهاي بالايي كناره جلوTibia قرار دارد و در زانوي خم Patella، 5 سانتي متر  و در زانوي راست 5/2-2 سانتي متر فاصله دارد. به قسمت پايين آن تاندون عضله چهار سر متصل مي شود و در قسمت بالاي آن يك Bursa بين تاندون و استخوان قرار مي گيرد. بين اين برجستگي استخواني و پوست نيز يك Bursa به نام Superficial Infra Patellar وجود دارد كه چنانچه اين Bursa دچار التهاب شود منجر به حالتي بنام Clergyman’s Knee يا Housemaid’s knee مي شود كه اين مي تواند به دنبال زانو زدن (Kneeling) بيش از حد باشد. در موقع زانو زدن، اين برجستگي استخواني روي زمين قرار مي گيرد. در بالاي Tbial tuberosityو به طرف Patellar ligament يك گودي وجود دارد كه در اين گودي فضاي مفصلي را مي توان در بالاي كناره تيز Tibial condyle لمس كرد.

2) Condyles of tibia: درست جلو و طرفين Patellar ligament بخصوص زماني كه مفصل زانو خم باشد لمس مي شوند. در خم كردن با مقاومت زانو، لبه جلويي اين كنديل ها در حفره اي كه Patellar ligament در آن واقع شده قابل لمس است. كنديل داخلي در پايين مفصل زانو قابل لمس مي باشد.

3) كناره جلويي Tibia: كناره جلويي تيز بوده و به راحتي در زير پوست از Tibinl tuberosity تا جلو قوزك داخلي لمس مي شود.

4) سطح داخلي Tibia: كاملاٌ زير پوستي بوده و از سطح Tibial tuberosity تا قوزك داخلي لمس مي شود.

5) قوزك داخلي (Medial malleolus): اگر سطح داخلي Tibia را به طرف پايين ادامه دهيد، به اين برجستگي مشخص و قابل لمس و مشاهده مي رسيد كه برزگ تر، جلوتر و بالاتر از قوزك خارجي است. ولي انتهاي پاييني  آن نوك تيز نمي باشد.

نشانه هاي استخوان نازك ني (Fibula)

1) سر (Head): 3-2 سانتي متر زير سطح مفصل زانو و هم سطح قسمت بالايي Tibial tuberosity       مي باشد و در قسمت پشتي خارجي زانو، به راحتي قابل لمس است. چنانچه ناندون عضله دو سر ران (Biceps femoris) را به سمت پايين تعقيب كنيد به سر اين استخوان مي رسيد.

2) گردن (Neck of fibula): پايين تر از سر لمس مي شود و بالغزاندن انگشت  دور آن ممكن است بتوان عصب Common peroneal را لمس كرد.

3)Body of Fibula: فقط قسمت Distal آن زير جلدي و قابل لمس مي باشد و بقيه آن توسط عضلات پوشيده مي شود.

4) قوزك خارجي (Lateral malleolus): در سطح خارجی پا به صورت  مشخص ديده مي شود و نسبت به قوزك داخلي، عقب تر و پايين تر قرار گرفته است. نوك آن تيز بوده و حدود 25/1 سانتي متر  (نيم اينچ) پايين تر از قوزك داخلي مي باشد.

 

برجستگي هاي استخواني قابل لمس مچ پا و پا

1) Peroneal tubercle: بر روي سطح خارجي استخوان پاشنه (Calcaneus) و حدود 5/2 سانتي متر زير  و كمي در جلو راس قوزك خارجي لمس مي گردد. با چرخاندن پا به سمت داخل (Inversion) مي توان تاندون هاي Peroneus longus and brevis را در بالا و پايين اين برجستگي لمس كرد.

2) Talus (قاب): جلوي قوزك خارجي كمي قبل از گردنش ممكن است لمس شود ولي اگرپا به سمت داخل چرخيده شود (Inversion)، سر تالوس به صورت  برجستگي مشخصي روي سطح بالايي و خارجي پا و حدود 4-3 سانتي متر در جلو قوزك خارجي قابل لمس مي باشد. اما در وضعيت بينابينی پا (Midposition) توسط عضله Extensor digitorum brevis پوشيده مي شود. در سمت داخلي پا سر تالوس فضاي بين Sustentaculum tali و Tuberosity  of  navicular را اشغال مي كند و حتي اگر پا در حالت چرخش به خارج (Eversion) قرار گيرد، در زير قوزك داخلي لمس مي شود. اگر خطي بين قوزك داخلي               و Tuberosity of navicular رسم كنيد، در وسط اين خط سر تالوس قرار مي گيرد. در مواردي كه كف پاي بيمار صاف باشد (Flat foot)، سر استخوان تالوس در طرف داخل برجسته مي شود.

3) Sustentaculum tali: حدود 5/2 سانتي متر زير راس قوزك داخلي ممكن است لمس شود. اين برجستگي ممكن است در همه افراد لمس نشود ولي از نظر تشريح اهميت داشته و محل اتصال رباط Spring مي باشد. مشكلات اين ناحيه مي تواند تا حدودي منجر به كف پاي صاف گردد.

4) استخوان پاشنه (Calcaneus): در افراد لاغر انتهاي پاييني استخوان پاشنه در سمت خارج قابل لمس    مي باشد. سطح پاييني آن توسط Plantar aponeurosis و عضلات كف پا پوشيده شده و به راحتي لمس نمي شود.

5) Tuberosity of navicular: اين برجستگي را مي توان در حدود 5/2 سانتي متر در جلو قوزک داخلي در ميانه راه بين قسمت پشتي پاشنه پا و ريشه انگشت بزرگ پا (شست) لمس کرد. اين برجستگی حدود 5/2 سانتی متر در جلو Sustentaculum tali قرار دارد. با گرداندن پا به طرف داخل (Inversion) تاندون Tibialis posterior كه به آن مي چسبد را نيز ممكن است بتوان لمس كرد.

6) Cuboid (مکعبی): لمس آن مشكل است و ممكن است به صورت نامشخصي در پشت قاعده متاتارس پنجم قابل لمس باشد.

7) Medial cunieform (ميخی داخلی): به صورت  نامشخص بين Tuberosity of navicular و قاعده اولين متاتارس لمس مي شود.

8) قاعده اولين متاتارس: در پشت پا قابل لمس است. اين برجستگي يك تكمه بزرگ (Large knob) در بعضي افراد ايجاد مي كند كه گاهي دچار فشردگي و ناراحتي در كفش مي شود.

9) سر متاتارس اول: باعث برجستگي درسمت داخل پا مي شود كه از آن به عنوان Ball of foot نام مي برند و درحالت راست بودن پا (Extension) و بخصوص در حالت افزايش زاويه شست (Hallux valgus) كاملا لمس مي شود. وقتي شست پا توسط دست حركت داده شود، استخوان هاي Sesamoid ممكن است در زير آن لمس گردد.

10) قاعده پنجمين متاتارس (Base of 5^th metatars): داراي Tubercle مي باشد كه در قسمت مياني كناره خارجي پا ممكن است احساس شود و در بعضي اشخاص ممكن است كفش آنها را نيز بر آمده نمايد.

 

مفاصل اندام پاييني  (Joints of the lower limb)

مفصل ران (Hip joint): از نقطه وسط بين ASIS و Symphysis pubis 5/3-5/2 سانتي متر به طرف پايين و خارج بكشيد، مركز مفصل ران بدست مي آيد و يا در حدود 2/1 سانتي متر زير نقطه مياني Inguinal ligament قرار مي گيرد.

مفصل زانو (Knee joint): در فضاي باريكي بين ران و درشت ني و در فرورفتگي هاي طرف داخلي و خارج كشكك (Patella) قابل لمس مي باشد. اين سطح حدود 3 سانتي متر بالاي Tibial tuberosity و 3-5/2 سانتي متر بالاتر از سر Fibula قرار مي گيرد.

1) Tibial collateral ligament: درست داخل مفصل زانو قابل لمس مي باشد. شلي (Laxity) اين رباط خيلي شايع است و ممكن است در صدمات (مثلاً در فوتبال) پاره شود. براي معاينه، پا را به طور مستقيم در دست گرفته و از فرد مي خواهيم عضلات كنترل كننده زانو را شل نمايد. با فشار به ناحيه زانو از خارج اين رباط تست مي شود بعضي افراد ممكن است داراي شلي مفصل باشند كه در اين موارد لازم است هر دو پا را با هم مقايسه كنيد.

2) (Fibular collateral ligament): اين رباط كوچكتر و لمس آن مشكلتر است. براي لمس آن مچ پا را روي زانوي محالف قرار دهيد. در اين حالت Iliotibial tract شل شده و لمس اين رباط آسانتر است.

3) منيسک ها (Meniscus): منيسک داخلي در كناره جلويي Tibial collateral ligament لمس      مي شود. جهت بهتر لمس کردن آن بايد به طور Passive استخوان Tibia را به سمت داخل چرخاند. وقتي منيسک داخلي پاره شود، ناحيه داخل مفصل در لمس دردناك مي باشد. لمس منيسك خارجي مشكلتر       مي باشد ولي وقتي كه زانوي بيمار خم باشد ممكن است لمس شود. به طور كلي منيسك ها درفاصله رباط Patellar و رباطهاي Collateral لمس مي شوند.

4) رباط هاي صليبي(Cruciate ligaments): اين رباط ها ثبات داخلي ناحيه زانو را ايجاد مي كند و از لغزش Femur روي Tibia به سمت جلو ممانعت مي كنند و خصوصاً هنگام پايين آمدن از كوه يا تپه اجازه نمي دهند كه Femur جلوتر از Tibia قرار گيرد. اين رباط ها در وضعيت Flextion  و Extension کامل زانو كاملا سفت مي شوند و در وضعيت نيمه خم (Midflextion) زانو شل مي باشند و مي تواند تند پيچ بخورند. جهت تست رباط هاي صليبی زانو را حدود 90درجه خم كرده و كف پا را روي زمين ثابت كنيد. سپس انتهاي بالايي ساق را گرفته و با فشار به سمت جلو و عقب بلغزانيد. در صورت سالم بودن رباطها، حركت زانو نبايد بيش از چند ميلي متر باشد.

5) Knee angulation: در زنان لگن پهن تر از مردان است. در نتيجه سر استخوان هاي ران از هم بيشتر دور مي شوند ولي در زانو به هم مي رسند تا قسمت پاييني پا (ساق ها)، عمودي و موازي هم قرار گيرند. بنابراين زاويه كوچك در حالت عمودي بين ران و Tibia وجود دارد كه در زنان بيشتر است. اگر سستي رباط ها         و عضلات بخصوص به علت آسيب ديدگي در سمت داخل و يا به علت اضافه وزن ايجاد شود، اين زاويه افزايش مي يابد و ايجاد حالتي به نام افزايش زاويه زانو(Genu valgus) مي كند. بنابراين، وقتي زانوها در تماس هستند. در زنان پاها از هم فاصله دارند و اگر سعي شود كه پاها با هم تماس داشته باشند زانوها به هم فشرده مي شوند يا حتي روي هم قرار مي گيرند(Overlap).

6) تزريق درون مفصل زانو: جهت تزريق دارو درون مفصل زانو بايد دارو را در خارج تاندون عضله چهارسر        و بالاتر از Patella درون Suprapatellar  bursa تزريق کرد.

مفصل مچ پا (Ankle joint): ابتدا دو قوزك داخلي و خارجي را لمس كنيد و نسبت به راس قوزك داخلي 5/1 سانتي متر و نسبت به راس قوزك خارجي 5/2 سانتي متر به طرف بالا بياييد. سپس از اين دو نقطه خطي رسم كنيد. اين خط مشخص كننده سطح مفصلي مچ پا مي باشد.

رباط هاي اين مفصل عبارتند از:

1) Anterior fibular ligament: با Inversion و Plantar flextion پا ممكن است قابل لمس گردد. اين رباط معمولاً در پيچ خوردگی هاي پا به طرف داخل (Inversion Sprain) گرفتار و حساس مي شود.

2) Posterior talofibular ligament: از راس قوزك داخلي به Sustentaculum tali وصل مي شود. با چرخاندن پا به طرف داخل اين رباط به صورت  كشيده در مي آيد و قابل لمس مي گردد.

3) Calcaneo fibular ligament (Deltoid): لمس نمي شود ولي در پيچ خوردگيها گرفتار مي شود.

 

عضلات اندام پايينی (Muscles of the lower limb)

عضلات جلوی ران

خياطه (Sartorius): با خم كردن ران ، چرخاندن ران به خارج و خم كردن زانو مشخص مي شود جهت اين كاريک پا را روي پاي ديگر بيندازيد.

Tensor fascia lata: در حالتي كه بيمار به پهلو خوابيده و زانويش راست باشد، با ايجاد مقاومت در مقابل Flextion و Abduction مفصل ران مشخص مي شود.  اين عضله و Sartorius با هم شكل عدد 8 قرار  مي گيرند كه راس اين 8 را ASIS تشکيل مي دهد.

Iliotibial tract: در سمت خارج ران قرار دارد. اين نوار تقريباً در ناحيه اتصال پاييني آن به Tibia قابل مشاهده است. كنار پشتي اين نوار را نبايستي با تاندون عضله Biceps femoris اشتباه گرفت، زيرا تاندون عضله دو سر ران با كمي فاصله از پشت آن قرار مي گيرد.

Quadriceps femoris: توده حجيم جلوي ران بوده و 4 سر دارد كه فقط سه سر آن قابل لمس و مشاهده مي باشد:

1) Rectus femoris: در حالتي كه ران 90 درجه و زانو 30 درجه خم باشد، اگر مقاومتي دربرابر Flextion ران و Extension زانو انجام شود در فضاي 8 شكلي كه توسط دو عضله Sartorius و Tensor fascia lata ايجاده مي شود، قابل لمس مي باشد.

2) Vastus lateralis: با مقاومت در مقابل راست کردن زانو(Extension) در سمت خارج Rectus femoris لمس مي شود.

3) Vastus medialis: با مقاومت در مقابل (Extension) زانو، توده عضلاني آن در سمت داخلي Patella به راحتي ديده مي شود. اين قسمت به خاطرExtensor و نگهداري مفصل زانو جداگانه عصب مي گيرد. اگر اين عضله فلج شود، چون مسئول نگهداري(Stabilizing) مفصل زانو مي باشد، منجر به التهاب مفصل (Synovitis) زانو، در نتيجه كاهش حفاظت حتي در ورزش هاي سبكي مثل قدم زدن مي شود. اين عضله اولين قسمت عضله چهار سر است كه بعد از فلج دچار آتروفي شده و آخرين قسمتي است كه بعد از درمان فيزيوتراپي به حالت اول بر مي گردد.

Adductor longus: وقتي كه در مقابل Adduction ران مقاومت ايجاد شود، در محل اتصال بهPubic tubercle برجسته و قابل لمس مي شود.

Pectineus: به طور عمقي در داخل مثلث راني قرار مي گيرد و با اعمال مقاومت در برابر Flexion            و Adduction ران تا حدودي در خارج تاندونAdductor longus لمس مي شود.

Gracillis: در صورتي كه فرد بخوابد و زانويش را 45 درجه خم كند، با مقاومت در مقابل Adduction ران  و Flextion زانو، عضله سمت داخل ران و تاندونش در داخل عضله Semimembranosus ممكن است لمس شود.

Adductor magnus: داراي توده عضلاني است كه با اعمال مقاومت در مقابل Adduction ران در سمت داخل ران و پشت Adductor longus قابل لمس و مشاهده مي باشد ولي تاندون آن در محل چسبندگي به Adductor tubercle در فرورفتگي كه بين Vastus medialis و(ST) Semitendinosus قرار دارد     و به صورت  يك طناب سفت لمس مي گردد.

چنانچه عضلات  Adductor ران قوي باشند، شلوار در سمت داخل ران دچار ساييدگي مي شود. و چنانچه عضلات مذكور فلج باشند، فرد گشاد گشاد راه مي رود.

 

عضلات ناحيه باسن

Gluteus maximus: در حالي كه فرد به شكم خوابيده يا ايجاد مقاومت در مقابل Hyperextension مفصل ران اين عضله مشخص مي شود. همچنين با فشردن باسن به هم اين عضله نيز مشخص مي شود. كنار بالايي آن از PSIS تا بلافاصله بالاي Greater trochanter و كنار پاييني آن از دنبالچه (Coccyx) تا محل اتصال يک سوم مياني و بالايي ران و به موازات كنار بالايي كشيده مي شود.      

Gluteus medius: اين عضله به همراه Gluteus minimus قويترين Abductor مفصل ران مي باشند. در حالت ايستاده كمي پايين تر از Iliac crest و در سمت خارج برآمدگي مربوط به عضله   Gluteus maximus يك فرورفتگي بنامGluteal depression  ديده مي شود. چنانچه در مقابلAbduction مفصل ران مقاومتي صورت گيرد، در اين فرورفتگي اين عضله قابل لمس مي باشد. همچنين اين عضله را موقعي كه وزن روي يك پا است بهتر مي توان لمس كرد. در اين حالت براي جلوگيري از افتادن لگن به سمت مقابل بشدت منقبض مي شود.

Trendelenburg sign (gait): در حالت عادي وقتي كه فرد روي يك پايش بايستد كنار بالايي هر دو  Iliac crest در يك سطح قرار مي گيرد و عضلات Gluteus medius and minimus از افتادگي لگن جلوگيري مي كنند. ولي در صورت فلج يا ضعف عضلات مذكور يا دررفتگي مادرزادي در مفصل ران (Congenital dislocation of hip joint) و يا افزايش زاويه بين گردن و بدنه ران (Coax valga) دو Iliac crest در يك سطح قرار نمي گيرند و چنانچه روي پايي بايستيد كه عضله Gluteus medius and minimus آن فلج باشد Iliac crest همان پا بالاتر از پايي كه بالا نگه داشته مي شود، قرار مي گيرد. چنانچه عضلات طرف راست فلج شده باشند، در موقع راه رفتن فرد به طرف راست خم مي شود يا ساك يا كيفش را در سمت راست مي گيرد تا راحت تر راه برود.

 

عضلات پشت ران (Hamstring)

دوسر ران (Biceps femoris): با اعمال مقاومت در مقابل Flextion زانو مي توان آن را در سمت خارجي پشت ران لمس كرد و تاندون آن را در حالي كه به طرف سر Fibula مي رود، مشاهده كرد. اين عضله ضلع خارجي بالايي حفره رکبيPopliteal fossa)) را ايجاد مي كند.

نيمه وتری (Semitendinosus): بخش عضلاني آن سمت داخل سر بلند Biceps femoris در پشت ران قرار دارد و تاندون آن با اعمال مقاومت در مقابل Flextion زانو قابل لمس و مشاهده مي گردد. اين تاندون از تاندون هاي ديگر سمت داخل و پشت ران برجسته تر مي باشد و به راحتي مشاهده مي شود.

نيمه غشايی (Semimembranosus): اگر چه اين عضله ضخامت بيشتري از عضله قبلي دارد ولي به راحتي لمس نمي شود. در پايين، قسمت وسيعي از آن توسط Semitendinosus و در بالا توسط Adductor magnus پوشيده مي شود. تاندون آن ممكن است در پايين در طرفين تاندون Semitendinosus لمس شود. دو عضله اخير ضلع داخلي و بالايي حفره رکبي (Popliteal) را تشكيل        مي دهند.

 

عضلات جلوي ساق

Tibialis anterior: قسمت عضلاني آن بلافاصله در سمت خارج كنار جلويي Tibia لمس مي شود. تاندون آن در جلو مچ پا در جلو و خارج قوزك داخلي و در داخل تاندون Extensor hallucis longus قابل لمس  و مشاهده مي باشد. جهت بهتر مشخص شدن اين عضله و تاندون آن در حالي كه مفاصلInterphalangeal و Metatarsophalangeal خم مي باشد در مقابل Inversion و Dorsiflextion مقاومت ايجاد كنيد.

Extensor hallucis longus: قسمت عضلاني آن توسط عضلات جلوي ساق پوشيده مي شود ولي تاندون آن بلافاصله در خارج تاندون Tibialis anterior با اعمال مقاومت در مقابلHyperextension انگشت بزرگ پا (شست)قابل مشاهده و لمس مي گردد.

Extensor digitorum longus: قسمت عضلاني آن در ساق در خارج Tibialis anterior قابل لمس مي باشد. قسمت تاندوني آن در مچ پا با مقاومت در مقابل  Extension انگشتان و Eversion در سمت خارج تاندون Extensor hallucis longus قابل مشاهده و لمس مي باشد. بين تاندون دو عضله اخير، عروق و اعصاب  Anterior tibialis عبور مي كند. اين عضله در انتها به 4 تاندون براي چهار انگشت آخر تقسيم  مي شود و مي توان تاندون هر انگشت را تا انتها تعقيب و لمس كرد.

Proneus tertius: به صورت تاندون كوچك از كنار خارجي Extensor digitorum longus جدا شده  و به طرف سطح پشت قاعده متاتارس پنجم مي رود و قابل لمس مي باشد.

 

عضلات خارج ساق و پشت پا

Proneus longus: با مقاومت در مقابل Eversion و Plantar flexion در پشت قوزك خارجي و در پايين Proneal trochlea قابل لمس مي باشد. قسمت بطن عضلاني Proneus longus نيز پايين تر از سر Fibula ممكن است لمس شود.

Proneus brevis: با مقاومت در مقابل Eversion و Plantar flextion پا در پشت قوزك خارجي  و نيز بالاي Proneal trochlea تا قاعده متاتارس پنجم قابل لمس باشد. اين تاندون مشخص تر از Proneus longus مي باشد. در بالاي قوزك خارجي جلوتر از تاندون Proneus longus قرار مي گيرد.

Extensor digitorum brevis: با اعمال مقاومت در مقابل Hyprextension مفاصل Metatarsophalangeal وInterphalangeal انگشتان، توده عضلاني در جلو قوزك خارجي به خوبي مشخص و قابل لمس مي گردد.

 

عضلات پشت ساق و كف پا

سه سر پشت ساق (Triceps surae):دارای سه سر می باشد:

1) Gastrocnemius: برجستگي عضلاني قسمت بالاي پشت بالاي ساق را تشكيل مي دهد و با مقاومت در مقابل Plantar flexion دو سر عضله به وضوح ديده و لمس مي شود. همچنين در موقع بلند شدن روي پنجه پا، راه رفتن، دويدن و چرخش مشاهده مي شود.

2) Soleus: عمدتا توسط عضله Gastrocnemius پوشيده مي شود ولي در بخش پايين ساق در طرفين عضله مذكور قابل لمس و مشاهده است. جهت مشاهده اين عضله، فرد بايد زانويش را خم كرده و در مقابل Plantar flexion پا مقاومت ايجاد نمايد. سه قسمت عضله مذكور با هم قويترين تاندون بدن يا تاندون آشيل (Calcaneal or Achilles tendon) را تشکيل مي دهند كه قابل لمس و مشاهده بوده به عنوان نشانه خوبي در آناتومي سطحي استفاده مي شود. اين تاندون با اينكه قوي مي باشد ولي در ورزشكارانی مثل تنيس بازان ممكن است پاره شود.

Tibialis posterior: با مقاومت در مقابل Inversion و Plantar flexion تاندون عضله در بالا و پايين  و پشت قوزك داخلي قابل لمس و مشاهده مي باشد.

Flexor digitorum longus: وقتي مفاصل Metatarsophalangeal و Interphalangeal خم شوند، تاندون آن بلافاصله پايين تر از تاندون Tibialis posterior در پشت قوزك داخلي قابل لمس مي باشد.

Flexor hallucis longus: در پايين و پشت  تاندون Flexor digitorum longus نبض شريان Posterior tibial لمس مي شود و با Flexion مفاصل Metatarsophalangeal و Interphalangeal اولين انگشت مي توان تاندون اين عضله را بلافاصله در پشت نبض شريان لمس كرده، همچنين تاندون اين عضله ممكن است در زيرSustentaculum tali هم قابل لمس باشد.

Abductor hallucis: چنانچه درمقابل دور كردن بند انتهايی(Distal) شست پاي فرد مقاومت ايجاد نماييد، در طرف داخلي پا ممكن است اين عضله را لمس كنيد.

 

 

رتيناكولوم و غلاف هاي سينوويال اطراف مفصل مچ پا

سه گروه عضلات ساق از سه طرف قوزك پا عبور مي كنند و توسط Retinaculum كه ضخيم شدهFascia  مي باشد كنترل مي شوند و تاندونها توسط غشاء سينوويال (Synovial sheath) ازجهت جلوگيري از فرسايش تاندون ها بر روي رتنياکولوم ها و مفصل دو تاندون ها وجود دارند.

Flexor retinaculum: حدود 5/2 سانتي متر پهنا دارد و از قوزك داخلي به سطح داخلي پاشنه كشيده مي شود.

Peroneal retinaculum: از قوزك خارجي به پاشنه پا كشيده مي شود و دو قسمت بالايي و پاييني دارد كه پاييني آن به    Inferior extensor retinaculumمتصل مي شود.

Extensor retinaculum: داراي دو قسمت است:

1) بالايی (Superior)، در بالاي مفصل مچ پا است و استخوان هاي Fibula و Tibia را به هم متصل     مي كند.

2) پايينی (Inferior): به شكل Y مي باشد كه ساقه آن از پاشنه پا منشا مي گيرد و با Peroneal retinaculum امتداد مي يابد. شاخه بالايي آن به قوزك داخلي و شاخه پاييني آن به كف پا مي چسبد.

Synovial sheaths: هر تاندون غلاف سينوويال مخصوص به خود دارد، به استثناء تاندون هاي Peroneus tertius و Extensor digitorum longus كه با هم يك غلاف سينوويال مشترك دارند.

 

نواحي و فضاهاي اندام پاييني

Inguinal (Poupart’s) ligament (رباط مغبني): بين ASIS و Pubic tubercle قرار دارد. در پايين و خارج آن چين مغبني (Inguinal fold) قرار دارد  اين رباط ممكن است به صورت  يك نوار مقاوم در قسمت داخلي اين چين (شيار ) لمس شود.

Inguinal fold (چين كشاله ران): در اثر خم كردن ران ايجاد مي شود و به صورت  مايل است و در سمت داخل نسبت به رباط مغبني 2 سانتي متر و در سمت خارج 4-3 سانتي متر پايين تر قرار مي گيرد.

مثلث راني (Femoral or Scarpa’s triangle): توسط Inguinal ligament در بالا، Sartarius در خارج و Adductor longus در داخل محدود مي شود محتوي عروق و اعصاب و رانی مي باشد. از نظر باليني اهميت زيادي دارد. باAbduction و Flexion و چرخاندن به خارج ران حدود اين مثلث مشخص       مي شود.

نقطه مياني ناحيه مغبني (Midinguinal point): نقطه وسط بين ASIS و Symphysis Pubis    مي باشد و محل عبور شريان راني مي باشد. حدود 25/1 سانتي متر (نيم اينچ) زير اين نقطه نبض شرياني Femoral به راحتي گرفته مي شود و به همين ميزان بالاي اين نقطه حلقه عمقي مجراي مغبني (Deep ring of inguinal canal) قرار مي گيرد.

سوراخ صافنوس (Saphenous opening): سوراخ بيضي شكل است كه وريد Great saphenous فاشياي ران را سوراخ كرده و به وريد راني مي ريزد. مركز اين سوارخ حدود 4 سانتي متر پايين تر و 4 سانتي متر خارج تر از Pubic tubercle مي باشد. قطر كوچك آن 2 و قطر بزرگ آن 5/2 سانتي متر طول مي باشد و به طرف پايين و خارج تمايل دارد. اين سوراخ در امتداد Femoral canal قرار دارد كه محل شايع فتق راني در زنان مي باشد.

حلقه راني (Femoral ring): در عمق رباط مغبني و به فاصله يک سانتي متر در طرف داخل نقطه Midinguinal قرار داشته و شروع مجراي راني(Femoral canal) مي باشد.

نقطه مياني رباط مغبني (Midpoint of inguinal ligament): نقطه مياني بين ASIS و Pubic tubercle مي باشد و محل عبور عصب راني مي باشد. اين نقطه يك سانتي متر خارج تر از Midinguinal point مي باشد.

ناحيه باسن (Buttock or Gluteal region): ناحيه اي تقريباً چهارگوش می باشد كه اضلاع آن عبارتند از:

الف) در داخل، شكاف تولدي (Natal cleft) دو باسن را از هم جدا مي كند و از حدود مهره سوم خاجي (S₃) شروع شده و Coccyx و قسمت انتهاي Sacrum در كف آن قرار مي گيرد.

ب) در پايين، چين كفلي (Gluteal fold) در هر طرف به صورت  خط عرضي است كه باسن را از پشت ران جدا مي كند. اين چين به علت Extension ايجاد مي شود و توسط كنار پاييني عضله Gluteus maximus تشكيل نمي گردد.

پ) در بالا، Iliac crest. در زاويه بالا و داخل آن فرورفتگي پوستي(Skin dimple) وجود دارد كه در محدوده اين فرورفتگي PSIS واقع مي شود.

ت) در خارج، خطي كه عمود از ASIS به طرف پايين مي آيد.

در وضعيت ايستاده، فرورفتگي كفلي (Gluteal depression) در زير قسمت مياني Iliac crest قرار دارد كه در قسمت جلويي پاييني اين فرورفتگي، Greater trochanter استخوان ران قابل لمس مي باشد.

Adductor or Hunter’s canal: در يک سوم مياني ران بلافاصله پايين تر از راس مثلث راني قرار دارد  و در خارج به Vastus medialis و در عقب به عضلات  Adductorمحدود مي شود و در جلو توسط Sartorius پوشيده مي شود. اين كانال حاوي عروق راني و عصب Saphenous مي باشد .

فرورفتگي هاي اطراف زانو:

1) فرورفتگي داخلي (Adductor depression): اين فرورفتگي بين Vastus medialis                    و Semitendinosus قرار مي گيرد. در عمق اين فرورفتگي Adductor tubercle  و تاندون Adductor magnus قابل لمس مي باشد. اين فرورفتگي در موقعي كه زانو و مچ پا و انگشتان در مقابل مقاومت خم شوند، بهتر مشخص مي شود.

2) فرورفتگي خارجي: بين lateralis  Vastus و تاندون Biceps femoris تشكيل مي گردد. بلافاصله در پشت lateralis  Vastus نوار Iliotibial قرار داشته و در حالتي كه شخص دراز كشيده و پاشنه پا اندکي با سطح زمين فاصله دارد با كمي خم كردن زانو، اين فرورفتگي به صورت  يك شيار مشخص مي شود.

حفره ركبي (Popliteal fossa): فضاي لوزي شكلي است كه در پشت زانو واقع شده است. اضلاع بالايي آن در داخل Semitendinosus و Semimembranosus و در خارج Biceps femoris و اضلاع پاييني آن توسط سرهاي داخلي و خارجيGastrocnemius تشكيل مي شود. وريد Small saphenous و عصب Sural در سطح آن عبور مي كنند. Tibial nerve، Popliteal artery و Popliteal vein به ترتيب از سطح به عمق از محتويات اين حفره مي باشند. كناره هاي اين حفره به راحتي لمس و مشاهده مي شوند (شريان از همه عمقی تر است).

 

اعصاب اندام پاييني (Nerves of  the Lower Limb)

اعصاب اندام پاييني نسبت به اعصاب اندام بالايي عمقي تر مي باشند و كمتر در دسترس مي باشد. با اين وجود مسير اعصاب مهم اندام پاييني در ذيل آورده مي شود.

عصب جلدی خارجی ران(Lateral cutaneous nerve of thigh): شاخه مستقيم از شبكه كمري است. مسير آن در شكم خطي است كه از پنج سانتي متر خارج ناف شروع شده و از نزديكيASIS عبور      مي كند. در اين نقطه از پشت يا از درون Inguinal ligament عبور كرده و سپس Fascia را سوراخ كرده، سپس به دو شاخه جلويي و پشتي تقسيم شده كه به خارج و جلو ران تا زانو را عصب مي دهند و در شبكه عصبی اطراف زانو شركت مي كنند. در مواقعي كه اين عصب از درون Inguinal ligament عبور مي كند، ممكن است تحت فشار قرار گرفته و باعث سوزش و كرختي قسمت خارجي ران شود كه به اين حالت Meralgia Parasthetica مي گويند. با عمل جراحي بايستي عصب را از درون رباط مذكور بيرون آورد.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست قسمت خارجي نيمه مياني ران.

محل بي حس كردن عصب: نزديك ASIS و منشاء Sartorius.

عصب تناسلی رانی (Genitofemoral nerve): از سطح جلويي Psoas major خارج شده و به دو شاخه Femoral و Genital تقسيم مي شود. شاخه Genital (تناسلی) آن پس از خروج از حلقه سطحي مغبنی(Superficial inguinal ring) به عضله Cremaster و پوست بيضه و ناحيه مجاور آن از ران عصب مي دهد. شاخه Femoral (رانی) همراه شريان هاي  ايلياك خارجي و راني و در كناره خارجي آن از پشت Inguinal ligament عبور مي كند و به پوست روي مثلث ران عصب مي دهد. جهت بررسي قطعات اول و دوم كمري (L₁-L₂) و همچنين بررسي پايين آمدن بيضه از شكم و قرار گرفتن آن در پوست بيضه (Scrotum) در نوزاد پوست روي مثلث ران را تحريك كنيد. در اين حالت انقباض رفلكسي عضله Cremaster باعث بالا رفتن بيضه مي شود. به اين تست Cremasteric reflex مي گويند.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست مثلث ران.

محل بي حس کردن عصب: اين عصب عمقي مي باشد ولي در خارج نبض شريان راني و در Midpoint of inguinal ligament ماده بي حسي تزريق مي شود. در اين حالت عصب راني نيز بي حس مي گردد.

عصب ابتوراتور يا سدادی(Obturator nerve): در Intertubercular plane در فاصله 5 سانتي متري خط مياني شروع و به صورت  عمودي پايين مي آيد تا به سطح ASIS برسد. سپس به طرف پايين       و داخل مي رود و به حد 5/2 سانتي متري خارج Pubic tubercle مي رسد. اين عصب عمقي بوده و به قسمت داخل و بالاي ران عصب  مي دهد.

چگونگي تست: تحريك پوست قسمت داخل و بالاي ران.

عصب رانی (Femoral nerve): جهت تعيين مسير آن نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) نقطه مياني Inguinal ligament يا پهناي يك انگشت  (5/2-5/1 سانتی متر) در خارج نبض شريان راني.

ب) 3-5/2 سانتي متر زير نقطه الف. در اين نقطه به شاخه هاي عضلاني و پوستي تقسيم مي شود كه مهمترين شاخه پوستي آن عصبSaphenous مي باشد.

چگونگي تست عصب:

1) تحريك پوست جلو ران، داخل ساق و روي قوزک داخلي.

2) Patellar reflex يا Knee jerk كه با زدن چكش به  Patellar ligament علاوه بر تست عصب، قطعات دوم، سوم و چهارم كمري (L₂-L₄) نيز تست مي شود.

عصب صافنوس (Saphenous nerve) : بزرگترين شاخه حسي عصب راني است كه در مثلث راني شروع شده و در مجاورت عضله Sartorius قرار مي گيرد. در بالا و كناره پشتي كنديل داخلي ران سطحي مي گردد. اگر خطي از پشت كنديل داخل ران به جلو قوزك داخلي بكشيد، مسير اين عصب را در ساق مشخص كرده ايد. در مسيرش همراه وريد Great saphenous قرار مي گيرد.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست داخل ساق وروي قوزك داخلي.

محل بي حس كردن عصب: در نقطه مياني Inguinal ligament..

عصب جلدی پشتی ران(Posterior cutaneous nerve of thigh): هم مسير عصب سياتيك ولي كمي داخل آن قرار مي گيرد.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست پشت ران يا حفره پشت زانو (Popliteal fossa).

مكان بي حس کردن عصب: كمي پايين نقطه مياني Gluteal fold.

عصب سياتيک (Sciatic nerve): براي تعيين مسير آن نقاط زير را به هم متصل كنيد:

الف) 5/2 سانتي متر خارج نقطه مياني بين PSIS و Ischial  tuberosity.

ب) كمي داخل نقطه مياني بين Greater trochanter وIschial  tuberasity.

پ) راس Popliteal fossa يا محل اتصال يک سوم مياني و پاييني ران.

در راس حفره Popliteal به دو شاخه خارجي يا Common peroneal و داخلي يا Tibial تقسيم مي شود كه اين تقسيم در بالاتر و يا حتي در لگن ممكن است صورت بگيرد. در قسمت اول در ناحيهGluteal، ممكن است در اثر تزريقات داخل عضلاني يا در رفتگي پشتي مفصل ران يا در موارد جراحي روي مفصل ران آسيب ببيند. در تزريقات عمدتا قسمت Common peroneal آن آسيب مي بيند. در وسط پشت ران بلافاصله پس از خروج از زير Gluteus maximus سطحي شده و فقط توسط پوست و فاشيا پوشيده مي شود. همچنين در فتق ديسك هاي كمري نيز ممكن است به شاخه هاي عصب سياتيك فشار وارد شود و علائم تير كشيدن درد به پشت ران و از زانو به پايين مي شود.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست سمت خارج ساق، كف پا و پشت پا، خم و يا راست كردن مچ پا.

محل بي حس کردن يا تحريك الكتريكي: كمي زير نقطه مياني Gluteal fold.

عصب درشت نی ای يا تی بيال (Tibial nerve): نقاط زير را به هم متصل كنيد:

الف) راس بالايي حفره  Popliteal يا محل اتصال يک سوم پاييني و دوسوم بالايي پشت ران.

ب) نقطه مياني پشت ساق در سطح Tibial tuberosity.

پ) نقطه مياني بين پاشنه و قوزك داخلي.

در اين نقطه (پ) سطحي بوده و يك سانتي متر پشت نبض شريان Posterior tibial  قرار مي گيرد.  

چگونگي تست عصب:

1) تحريك پوست پاشنه پا و پشت ساق.

2) انجام Plantar flexion..

3) Achille’s tendon reflex.

مكان بي حسي عصب:

1) بي حسي عصب سياتيك.

2) يك سانتي متر پشت نبض Posterior tibial.

عصب سورال (Sural nerve): نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) زاويه پاييني حفره Popliteal.

ب) فاصله بين قوزك خارجي و پاشنه. در مسيرش همراه وريد Small saphenous مي باشد.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست قسمت پايين و پشت ساق و پوست كنار خارجي پا.

مكان بي حسي عصب:

1) راس پاييني حفره Popliteal

2) در فاصله بين قوزك خارجي و پاشنه. در هر دو مكان بايد مراقب بود كه سوزن وارد Small saphenous vein نگردد.

Common peroneal nerve: نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) راس بالايي حفره Popliteal و محل اتصال يک سوم پايينی و دوسوم بالاي پشت ران.

ب) گردن Fibula (حدود يك سانتي متر پايين راس Fibula). در اين مسير عصب در كناره داخلي تاندونBiceps femoris قرار مي گيرد و حدود 4 سانتي متر زير راس Fibula زير پوستي مي شود            و مي توان آن را لمس كرد. اين عصب در دررفتگي مفصل ران  به سمت پشت، تزريقات ناحيه باسن، شكستگي گردن Fibula، گچ گرفتگي ساق و هيمن طور به دليل بكار بستن نادرست وسايل ثابت نگه داشتن ساق (Splint) ممكن است آسيب ببيند كه در اين حالت مچ پا مي افتد(Foot drop). در هنگام راه رفتن نوك انگشتان فرد روي زمين كشيده مي شود به اضافه اينكه به سمت داخل مي چرخد و به صورت  Plantar Flexionدر مي آيد و حالتي ايجاد مي كند كه به آن Equinovarus مي گويند.

چگونگي تست عصب:

1) تحريك پوست قسمت مياني پشت پا.

2) انجام عمل Dorsi flexion پا.

3) انجام Eversion پا.

مكان بي حسي يا تحريك الكتريكي عصب: گردن Fibula..

Deep peroneal nerve: نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) روي گردن Fibula.

ب) 5 سانتي متر پايين نقطه بين سر Fibula وTibial tuberosity.

پ) نقطه مياني بين دو قوزك.

ت) فضاي اول بين انگشتان که در اين نقطه سطحي مي شود.

از نقطه ب به بعد در سمت خارج شريان Anterior tibial قرار مي گيرد.

چگونگي تست عصب:

1) تحريك پوست فضاي اول بين انگشتان در پشت پا.

2) انجام Dorsiflexion.

محل تحريك الكتريكي پا بي حس کردن عصب: گردن Fibula.

Superficial  peroneal  nerve: نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) گردنFibula.

ب) روي كنار جلويي Peroneus longus بين يک سوم مياني و پاييني ساق. در نقطه ب Fascia را سوارخ كرده وسطحي مي شود.

چگونگي تست عصب:

1) تحريك پوست پشت پا بجز فضاي اول پشت پا.

2) انجام عمل Eversion.

محل تحريک الكتريكي يا بي حس کردن عصب: گردن Fibula.

Medial plantar nerve: نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) نقطه مياني بين كناره داخلي تاندون آشيل و كناره پشتي قوزك داخلي.

ب) Tuberosity of navicular، در راستاي شكاف بين اولين و دومين انگشت پا در كف پا.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست 5/3 انگشت داخلي كف پا.

Lateral plantar nerve: نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) نقطه مياني بين كناره پشتي قوزك داخلي و كنار داخلي تاندون پاشنه پا (Achille’s tendon).

ب) 5/2 سانتي متر داخلTuberosiby پنجمين متاتارس در كف پا.

پ) اولين فضاي بين متاتارسي در كف پا. فاصله بين نقاط ب و پ مسير شاخه عمقي عصب مذكور را نشان   مي دهد.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست 5/1  انگشت خارجي در كف پا.

 

عصب گيري پوست اندام پاييني

ناحيه باسن: در بالا و خارج توسط اعصاب Subcostal و Iliohypogastric، در داخل توسط شاخه هاي پشتي اعصاب پايين كمري و بالايي خاجي، در پايين توسط Posterior cutaneous nerve of thigh.

پشت ران و حفره Popliteal: توسط Posterior cutaneous nerve of thigh.

خارج ران: توسط Lateral cutaneous nerve of thigh.

داخل ران: از بالا به پايين توسط اعصاب Ilioinguinal، Obturator و Femoral.

جلوي ران: توسط شاخه هايMedial and Intermediate cutaneous nerves of thigh از عصب ران.

داخل ساق روي قوزك داخلي و كنار داخلي پا توسط Saphenous nerve.

خارج ساق: در بالا توسط Lateral cutaneous nerve of calf و در پايين ساق و پشت پا بجز فضاي اول توسط Superficial peroneal nerve.

فضاي اول بين انگشتان در پشت پا توسط Deep peroneal nerve.

پشت ساق و كنار خارجي پا توسط Sural nerve.

پاشنه پا توسط Tibial nerve.

5/3 انگشت داخلي و پوست مقابل آن از كف پا بجز پاشنه توسط Medial plantar nerve و 5/1 انگشت خارجي وپوست مقابل آن از كف پا بجز پاشنه از Lateral plantar.

درماتوم های اندام پايينی (Dermatomes of Lower limb): درماتوم در اندام پاييني به علت چرخش هاي زمان جنيني به سادگي اندام بالايي نيست.

جلو ران را ازبالا به پايين به سه قسمت تقسيم كنيد. ناحيه بالا كه زير كشاله ران است توسط اولين قطعه نخاع كمري (L₁) و پوست روي زانو توسط (L₃) و ناحيه وسط بين اين دو توسط (L₂) عصب مي گيرد.

در ساق: قسمت Anteromedial آن و قوزك داخلي توسط (L₄)، قسمت Anterolateral و انگشت بزرگ پا (اول ) توسط (L₅).

انگشت كوچك (پنجم) پا توسطS₁.

قسمت بالاي پشت ساق و حفره Popliteal و پشت ران: توسط S₂.

پوست Gluteal fold: در داخل توسط S₃ و اطراف مقعد توسط S₄.

 

تزريقات داخل عضلاني در اندام پاييني

تزريقات اندام پاييني عمدتا در ناحيه باسن و در سمت خارج ران است.

1) دربچه هاي زير دو سال به علت عدم رشد كافي ناحيه باسن و احتمال آسيب به عصب سياتيك، تزريق در قسمت خارجي يک سوم مياني ران صورت مي گيرد.

2) در ناحيه زير Greater trochanterدر خارج ران كه اين ناحيه جهت تزريق فرد به خويش مثل تزريق انسولين براي ديابتي ها مكان خوبي مي باشد.

3) ناحيه باسنregion)  (Glutealناحيه معمول تزريقات داخل عضلاني مي باشد ولي در اين ناحيه تزريق به داخل عصب سياتيك و يا اعصاب و عروق اين ناحيه و حتي خرابي سياتيك وجود دارد. جهت تعيين محل تزريق يكي از روشهاي زير را انتخاب كنيد:

الف) يک چهارم  بالايي و خارجيGluteal region.

ب) انگشت اشاره را روي ASIS وانگشت مياني را بر روي Iliac crest قرار دهيد. فاصله بين اين دو انگشت مكان مناسبي جهت تزريق مي باشد (زير Iliac crest در پشت ASIS).

پ) جلوي خطي كه PSIS و Greater trochanterرا به هم وصل می كند.

 

شريان هاي اندام پاييني (Arteries of lower limb)

شريان سرينی بالايی (Superior gluteal artery): در محل اتصال يک سوم مياني و بالايي خطي كه PSIS  را به Greater trochanter وصل مي كند، وارد ناحيه باسن مي گردد.

شريان سرينی پايينی (Inferior gluteal artery): حدود دو سانتي متر خارج تر از وسط خطي كه PSIS رابه هم وصل مي كند وارد ناحيه باسن مي شود.

شريان رانی (Femoral artery): جهت تعيين مسير سطحي شريان نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) Midinguinal point در ادامه شريانExternal iliac.

ب) محل اتصال يک سوم  پاييني و مياني خطي كه نقطه الف را به Adductor tubercle وصل مي كند.

نيمه بالايي شريان در مثلث راني و نيمه پاييني در داخل Adductor canal قرار دارد. در مثلث راني، عصب راني در خارج آن و وريد راني در داخل آن قرار مي گيرد. در اين ناحيه مي توان نبض شريان را گرفت يا جهت جلوگيري از خونريزي شريان را تحت فشار قرار داد. جهت لمس راحت تر نبض شريان، بهتر است كه ساق پاي مربوطه را روي زانوي پاي مقابل بيندازيد. اين شريان جهت گذاشتن لوله داخل شريان (Catheter)، جهت آنژيوگرافي (Angiography) شريان ها بسيار زياد مورد استفاده قرار مي گيرد.

شريان عمقی ران(Profunda femoris artery): 5/3 سانتي متر پايين تر از نقطه  Midinguinalاز شريان راني جدا مي شود. ابتدا كمي به طرف پايين و خارج مي رود و سپس به طرف پايين و داخل مي آيد و به نقطه ديگري روي شريان راني در فاصله 10 سانتي متري نقطه Midinguinal مي رسد.

شريان پشت زانويی يا رکبی (Popliteal artery): جهت تعيين مسير سطحي اين شريان نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) 5/2 سانتي متر داخل راس بالايي حفره  Popliteal(محل اتصال دو سوم بالايي و يک سوم پاييني پشت ران).

ب) قسمت مياني پشت زانو (بين دو كنديل ران).

پ) نقطه مياني خط افقي در پشت ساق كه هم سطح با Tibial tuberosity مي باشد. در اين نقطه (پ) به دو شاخه انتهايی خود تقسيم مي گردد.

اين در 5 سانتي متري زير كنار بالاييTibia با هم سطح Tibial tuberosity مي باشد. اگر زانو خم شود، نبض شريان Popliteal را مي توان در پشت كناره بالاييTibia لمس كرد. در اين نقطه مي توان جهت جلوگيري از خونريزي، شريان را تحت فشار قرار دارد. بعلاوه در صورت لزوم مي توان فشار سنج خون را روي ران بست و گوشي را روي نبض شريان  Poplitealقرار دارد و فشار خون را ندازه گرفت. لازم به ذكر است فشار خون اندام پاييني معمولاً از فشارخون اندام بالايي بيشتر است.

شريان درشت نی جلويی (Anterior tibial artery): چنانچه نقاط زير را به هم وصل كنيد مسير سطحي اين شريان بدست مي آيد:

الف) نقطه مياني بين گردن Fibula و Tibial tuberosity.

ب) نقطه مياني بين دو قوزك. در نقطه ب مي توان نبض شريان مذكور را لمس كرد. در اينجا بين          تاندون هاي Extensor digitorum longus و Extensor hallucis longus قرار مي گيرد. عصب Deep peroneal در خارج اين شريان قرار مي گيرد. بررسي نبض اين شريان و شريان پشت پايي جهت بررسي گردش خون اندام پاييني در بيماران ديابتي و پير به صورت  معمول انجام می شود.

شريان پشت پايی (Dorsalis pedis artery): جهت شناخت مسير سطحي آن نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) نقطه مياني بين قوزك ها.

ب) انتهاي Proximal اولين فضاي بين متاتارسها.

نبض شريان را مي توان در اين ناحيه در خارج تاندون Extensor hallucis longus، روي             استخوان هاي Cunieform و در خارج قاعده اولين متاتارس لمس كرد. گاهي از اين شريان به جاي شريان راديال جهت گذاشتن لوله داخل رگ (Catheter) استفاده مي كنند.

شريان درشت نی پشتی (Posterior tibial artery): نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) نقطه مياني خط افقي كه درپشت ساق هم سطح  با Tibial tuberosity رسم مي شود.

ب) نقطه مياني بين كناره تاندون پاشنه پا (Achille’s tendon) و كناره پشتي قوزك داخلي.

در نقطه ب مي توان نبض شريان را لمس كرد يا جهت جلوگيري از خونريزي، شريان را تحت فشار قرار داد. جهت بهتر لمس كردن نبض شريان بهتر است كه پا در وضعيت Dorsiflextion و Eversion باشد.

Peroneal artery: در پشت ساق از ابتداي شريان  Posterior tibial جدا شده، در طرف خارج شريان Posterior tibial و تقريباً به موازات آن پايين مي رود و عمقي مي باشد.

شريان کف پايی داخلی(Medial plantar artery): نقاط زير را به هم وصل كنيد تا مسير سطحي شريان بدست آيد:

الف) نقطه مياني بين كناره داخلي تاندون پاشنه پا (آشيل) و كناره پشتي قوزك داخلي.

ب) دور از استخوان Navicular و در راستاي شكاف بين اولين و دومين انگشت پا (حدود وسط پاشنه پا و قاعده شست).

شريان کف پايی خارجی (Lateral plantar artery): با وصل كردن نقاط زير به هم، مسير سطحي اين شريان مشخص مي شود.

الف) نقطه مياني بين كناره پشتي قوزك داخلي و كناره داخل تاندون آشيل (Calcaneal tendon).

ب) 5/2 سانتي متر در طرف داخلTuberosity پنجمين متاتارس.

قوس شريانی کف پايی (Plantar arch): از به هم پيوستن شريان هاي Lateral plantar و Dorsalis pedis بوجود مي آيد. مسير آن با وصل نقاط زير بدست مي آيد:

الف) 5/2 سانتي متر در طرف داخل Tuberosity پنجمين متاتارس.

ب) قاعده اولين فضاي بين متاتارس ها.

مسير اين شريان كمي به طرف جلو تحدب دارد.

 

وريدهاي اندام پاييني (Veins of the lower limb)

وريدهاي اندام پاييني از نظر باليني اهميت خاصي دارند زيرا جهت تزريقات مورد استفاده قرار مي گيريد. همچنين به علت اينكه وريد هاي اندام پاييني خون را برخلاف جهت جاذبه زمين به طرف قلب منتقل         مي كنند، ممكن است ركود(Stasis) خون در وريدهاي عمقي ايجاد شود كه اين حالت خصوصاً پس از        بي حركتي طولاني مثلاً انسداد اعمال جراحي و بستري شدن طولاني مدت بيمار صورت مي گيرد. Stasis خون ممكن است سبب لخته(Thrombosis)  بشود. لخته نه تنها باعث انسداد گردش خون در وريد مي شود، بلكه ممكن است لخته از وريد كنده شده و وارد گردش خون شرياني ريوي يا عمومي شود و جلوي يك رگ را بگيرد و عوارض بسيار شديد ريوي و عرقي و حتي مرگ بشود. بنابراين، توصيه مي شود كه بيماران به مدت  طولاني در بستر نباشند و بعد از اعمال جراحي و يا بيماري هايي كه بيمار نمي تواند راه برود، پاي بيمار به طورActive توسط خود بيمار يا Passive توسط ديگران (مثل پرستاران و فيزيوتراپيست ها) حركت داده شود تا از اين عارضه مرگبار جلوگيري شود.

وريدهاي اندام پاييني از نظر واريس (Varicose) نيز بسيار اهميت دارند. به طور معمول خون از وريدهاي سطحي توسط وريدهاي ارتباطي (Communicating) به وريدهاي عمقي تخليه مي شوند. اين وريدهاي ارتباطي  داراي دريچه بوده كه جريان خون از طريق وريدهاي سطحي به طرف وريدهاي عمقي را كنترل كنند. چنانچه فشار وريدهاي عمقي (مثلاً به علت ايستادن زياد يا انسداد مكانيكي در سر راه وريد) افزايش يابد باعث خرابي دريچه هاي وريدهاي ارتباطي مي شود. در نتيجه خون به وريدهاي سطحي پس مي زند و وريدهاي سطحي متسع مي شوند كه به اين حالت واريس (Varice = Varicose) گويند. وريدهاي برجسته در زير پوست با لباس تماس يافته و ممكن است زخم شده و خونريزي و درد ايجاد كند. جهت درمان معمولاً وريدهاي ارتباطي را مي بندند.

مسير وريدهاي عمقي مشابه شريان ها مي باشند ولي مسير وريدهاي سطحي در ذيل آمده است:

قوس يا شبكه وريدي پشت پا (Dorsal venous arch or network): از فضاي بين متاتارس ها، وريدهايی شروع مي شوند كه اين وريدها به هم پيوسته و قوس وريدي پشت پا را تشكيل مي دهند.

وريد صافنوس كوچك (Small or short saphenous vein): از سمت خارج قوس وريدي پشت پا شروع مي شود. سپس از فاصله بين قورك خارجي و تاندون آشيل طي مسير  كرده و پس از سوراخ كردن Deep fascia در وسط حفره Popliteal وارد Popliteal vein مي گردد. اين وريد در مسيرش همراه  Sural nerve مي باشد.

وريد صافنوس بزرگ (Great saphenous vein): بلندترين وريد بدن است. از سمت داخل قوس وريدي پشت پا شروع مي شود. سپس در فاصله 5/2 سانتي متري جلوي قوزك داخلي پا عبور مي كند. پس از طي مسير سطح داخليTibia، از پشت كنديل هاي داخلي Tibia وFemor عبور کرده و در مسيرش در پشت عصب Saphenaus قرار مي گيرد. در زانو به اندازه پهناي يك كف دست (10 سانتي متر) عقب كناره داخلي Patella قرار مي گيرد. در ران در كناره پشتي عضله Sartorius طي مسير کرده و در انتها در ناحيه Saphenous opening وارد Femoral vein مي شود. اين وريد، وريدهاي سطحي ناحيه تناسلي (Superficial external pudendal)، پايين شكم (Superficial epigastric) و ستيغ ايلياك (Superficial circumflex iliac) را دريافت مي كند. به طور مشخص جهت تعيين مسير سطحي اين وريد نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) 5/2 سانتي متر جلوي قوزك داخلي.

ب) پشت كنديل Tibia.

پ) Adductor tubercle.

ت) Saphenous opening.

اين وريد در قسمت زيادي از مسيرش همراه عصب Saphenous مي باشد. اين وريد در ناحيه قوزك داخلي جهت Cutduwn مورد استفاده قرار مي گيرد. وريدهاي صافنوس جهت پيوند عروق مثلاً در قلب ((Coronary bypass) مورد استفاده قرار مي گيرند.

 

لنف اندام پاييني (Lymph of the lower limb)

به طور استاندارد لنفاتيك هاي عمقي مسير شريان ها و لنفاتيك هاي سطحي مسير وريدهاي سطحي را دنبال مي كنند. تخليه اصلي لنف در پا، از پشت پا شروع مي شود. بنابراين، مسير وريدهاي صا فنوس كوچك و بزرگ را تعقيب مي كند. لنف قسمت خارج پا و پشت ساق وارد Popliteal lymph nodes شده و از اينجا وارد Deep inguinal lymph nodes در ناحيه كشاله ران مي شوند. لنف قسمت داخلي پا و مسير وريد صافنوس بزرگ، مستقيما به گره هاي لنفاوي سطحي ناحيه كشاله ران(Superficial inguinal lymph nodes) تخليه مي شوند. اين گره ها، لنف ناحيه ميان دو راه (Perineum) و قسمت پايين شكم را نيز دريافت مي كنند. اين گره های لنفاوي در حالت طبيعي نيز ممكن است قابل لمس باشند. درد و تورم در اين گره ها ممكن است نشان دهنده عفونت يا بدخيمي در هر قسمت از مسير تخليه لنفاوي باشد.

 

 

 

 

 

 

 

آناتومي سطحي اندام بالايي

اندام هاي پاييني با لگن مفصل مي شوند ولي اندام هاي  بالايي براي کار با حداکثر کنترل  از طرف تنه  طراحي شده اند. بنابراين حرکت  بين اندام پاييني و تنه محدود به مفصل  کروي ران مي باشد، ليکن، در مورد اندام بالايي قابليت حرکت قابل ملاحظه اي  بين کمر بند شانه اي و تنه و در خود مفصل نيز  وجود دارد. در اين فصل ابتدا نشانه هاي استخواني  ومفاصل، سپس  عضلات  و تاندون ها، حفرات، شيارها  و فرورفتگي ها را بررسي کرده و در انتها مسير اعصاب، شريان ها، وريد ها  و لنف  نيز مورد بررسي قرار خواهد گرفت.

 

نقاط استخواني اندام بالايي

ترقوه(Clavicle): به شکل S پهن  بوده و در تمام طولش در زير پوست قابل لمس مي باشد. قسمت داخلي استخوان  به سمت جلو محدب  بوده و عروق و اعصاب  اندام بالايي از پشت  از آن عبور مي کند، در حاليکه  قسمت خارجي اش به جلو مقعر مي باشد. به علت برآمده بودن انتهاي  داخلي دو ترقره، بريدگي  وداجي(Jugular notch) استخوان جناغ را عميق تر مي کنند. وقتي بازو با مقاومت به خارج برده مي شود (Abduction) انتهاي خارجي ترقوه و اکروميون در داخل يک فرو رفتگي که توسط عضله دلتوئيد  تشکيل  مي شود واقع مي گردد. در زنان ترقوه کوتاهتر، نازکتر، داراي قوس و صاف تر بوده و انتهاي خارجي (Acromial end) آن در سطحي پايين تر از انتهاي داخلي (Sternal end) قرار دارد، در حالي که در مردان دو انتها  در يک سطح قرار دارند  يا انتهاي  خارجي آن کمي بالاتر قرار مي گيرد.

استخوان کتف (Scapula): استخوان مثلثي و پهني است که بين دنده هاي دوم تا هفتم قرار  دارد. عضلات زيادي به آن متصل  مي شود و در حقيقت به عنوان  تکيه گاه عضلات عمل مي کند. با اين وجود قسمت هايي از استخوان قابل لمس يا مشاهده بوده و به عنوان نشانه (Landmark) در آناتومي سطحي  مورد  استفاده قرار مي گيرند.

1) خار (Spine): کنار پشتي خار که ستيغ (Crest) ناميده مي شود، کاملاٌ زير پوستي است  و به راحتي  لمس مي شود. در افراد لاغر  به صورت خط برجسته  ولي در افراد  عضلاني  به صورت فرو رفتگي  بين دو توده  عضلاني بالا و پايين اش قابل لمس مي باشد. انتهاي خارج  خار به عنوان اکروميون ادامه مي يابد  و انتهاي داخلي آن وقتي  که بازو در پهلو قرار مي گيرد، در سطح زايده خاري مهره سوم سينه اي (T₃) يا جسم مهره اي چهارم سينه اي (T₄) قرار مي گيرد. اين انتها همچنين  در مجاورت دنده چهارم قرار دارد.  در لبه پاييني خار، در حدود 5/2 سانتي متر  از انتهاي داخلي اش، Deltoid  tubercle قرار دارد که بعضي مواقع لمس   مي شود. براي لمس خار کتف  بهتر است  دست  را به داخل بچرخانيد، در اين حالت خار به شکل ا فقي  و قابل لمس در مي آيد.

2) Acromion (زايده آخرمي):  انتهاي خارجي  خار کتف بوده و در بعضي افراد  به وضوح ديده  مي شود. به همين علت به آن نقطه شانه (Point of shoulder) مي گويند. محل تلاقي لبه هاي خارجي و پشتي اکروميون رأس يا زاويه اکروميون (Acromial angle or apex) نام دارد و با لمس دقيق  قابل تشخيص است. جهت اندازه گيري  طول اندام بالايي  ومقايسه دو اندام از اين نقطه به عنوان نقطه ثابت استفاده مي شود.  استخوان ترقوه، اکروميون و خار کتف مجموعاً تشکيل يک قوس استخواني را مي دهند که بهترين وضعيت  براي مشاهده  و بررسي اين قوس حالت ايستاده مي باشد.

3) زاويه غرابي (Coracoid process): در قسمت خارج حفره زير ترقوه اي (Infraclavicular fossa) تقريباً 5/2  سانتي متر پايين تر از محل اتصال يک چهارم خارجي و بقيه استخوان ترقوه قرار دارد. براي لمس آن  بايد در عمق عضله دلتوئيد به طر ف بالا و خارج فشار وارد کرد يا کف دو دست را در دو طر ف  روي عضله دلتوئيد  قرار داده و با دو انگشت شست در حفره زير ترقوه اي و حاشيه عضله دلتوئيد اين زايده را لمس کرد. گاهي ممکن است با برجستگي کوچک استخوان بازو (Lesser tubercle) اشتباه شود. براي تشخيص افتراقي کافي است مفصل شانه را بچرخانيد. اگر با چرخش تغيير محل زايده صورت نگرفت، مربوط به زايده کوراکوئيد مي باشد.

4) زاويه پاييني (Inferior angle): با اينکه توسط  عضلات پوشيده شده است، کاملاً” مشخص بوده و در وضعيت ايستاده روي هفتمين دنده يا هفتمين فضاي بين دنده اي و در سطح خار مهره هفتم سينه اي (T₇)   و جسم مهره  هشتم (T₈) واقع گرديده است. در حرکات مختلف که در شانه  ايجاد مي شود، معمولاً مي توان  زاويه پاييني را ديد. از زاويه پاييني به عنوان يک نشانه جهت شمارش دنده ها  ومعاينه بيمار استفاده مي شود. زاويه بالايي  روي دنده دوم قرار دارد  و چون توسط  عضلات پوشيده شده است، قابل لمس مي باشد.

5) کنار داخلي (Medial border): از دنده دوم تا هفتم کشيده مي شود. عضله دندانه اي جلويي (Serratus anterior) باعث چسبندگي کتف و کنار داخلي آن به قفسه سينه مي شود و هنگامي که اين عضله فعال     مي باشد، کنار داخلي واضح نمي باشد. ولي وقتي اين عضله در استراحت است، مشخص و قابل لمس مي شود. هنگامي که اين عضله  فلج مي شود، کنار داخلي استخوان کتف بيش از حد برجسته مي شود و حالتي ايجاد  مي کند که شبيه  يک بال در  پشت مي باشد (Winging of the scapula). کنار خارجي کتف به جز در قسمت  پاييني اش  به سادگي لمس نمي شود.

 

 استخوان بازو (Humerus): قسمت هاي قابل لمس آن عبارتنداز:

1) برجستگي بزرگ (Greater tubercle): خارجي ترين نقطه  استخوان در ناحيه شانه را تشکيل مي دهد. بلافاصله در زير زايده اکروميون قرار دارد و با چرخاندن بازو به داخل و خارج ، اين برجستگي  در  قسمت جلويي خارجي لمس مي گردد. البته اين برجستگي توسط عضله دلتوئيد پوشيده شده است. اين برجستگي  همراه عضله دلتوئيد باعث گردي شانه مي شود و در صوت فلج دلتوئيد يا در رفتگي مفصل شا نه، گردي شانه از بين مي رود و اکروميون برجسته مي شود.

2) برجستگي کوچک(Lesser tubercle): توسط دلتوئيد پوشيده مي شود ولي مي توان با فشار عميق         و چرخاندن بازو به داخل، آن را در حدود 3 سانتي متر پايين تر از زايده اکروميون در پايين و خارج زايده  کوراکوئيد لمس کرد.

3) سر (Head): با چرخش  به داخل و خارج  مفصل  شانه  مي توان آن را در کف حفره زير بغل لمس کرد.

4) گردن جراحي (Surgical neck): توسط عضله دلتوئيد پوشيده شده است و عصب Axillary و عروق Circumflex بازو آن را دور مي زنند. گردن جراحي حدود 5 سانتي متر پايين زايده اکروميال قرار دارد.  گردن جراحي را مي توان در سطح خارجي حفره زير بغل (Axilla) در کنار عضله Coracobrachialis لمس کرد.

5) تنه (Body): عمدتاً توسط عضلات پوشيده شده ولي به سادگي  قابل لمس مي باشد.

6) برجستگي دلتوئيد (Deltiod tuberosity): در زير چسبندگي عضله دلتوئيد در سطح خارجي بازو قابل لمس مي باشد.

7) اپي کنديل داخلي (Medial epicondyle): چون عضلات خم کننده (Flexors) به آن متصل مي شوند،  به آن Flexor epicondyle نيز مي گويند. اين برجستگي نسبتاً بزرگ زير پوستي به راحتي در سمت داخل آرنج قابل لمس  بوده و در پشت آن  شياري است که ازآن عصب اولنار (Ulnar nerve) عبور مي کند و فشار به آن مخصوصاً در افراد لاغر ممکن است احساس فشار  روي عصب يا احساس ناخوشايند (برق گرفتگي) بدهد. به همين خاطر  به اين قسمت استخواني،  استخوان مضحک (Funny bone) مي گويند.

8) اپي کنديل خارجي (Lateral epicondyle): کوچکتر از اپي کنديل داخلي است. وقتي که آرنج باز باشد (Extended) در قسمت پشتي خارجي آرنج يک فرو ر فتگي قرار دارد که در عمق اين فرو رفتگي اپي کنديل  خارجي قابل لمس مي باشد.

استخوان اولنا (Ulna): قسمت هاي قابل لمس اولنا عبارتند از:

1) زايده آرنجي (Olecranon): بالاترين قسمت استخوان اولناست و در آرنج باز در روي  خطي  که دو      اپي کنديل بازو را به هم وصل مي کند، قابل لمس مي باشد ولي در موقعي که آرنج خم باشد انتهاي بالايي اين زايده پايين آورده و در اين حال با دو اپي کنديل بازو يک مثلث متساوي الاضلاع ايجاد مي کنند. اين وضعيت  در شکستگي هاي اطراف مفصل تغيير مي کند.

2) کنار پشتي (Posterior border): ضخيم، گرد و زير پوستي است و زماني که آرنج خم باشد در زير شيار طولي در پشت ساعد و بين دو برجستگي عضلاني قرار دارد. اين کنار ممکن است تا زايده نيزه اي (Styloid process) اولنا در مچ لمس مي شود.

3) سر اولنا (Head): در قسمت داخلي سطح پشتي مچ دست، وقتي که در حالت چرخش به داخل (Pronation) قرار داشته باشد، قابل مشاهده و لمس مي باشد.

4) زايده نيزه اي اولنا (Styloid process): وقتي کف دست رو به بالا باشد (Supination) اين زايده را ممکن است بتوان کمي پايين تر از سر استخوان و در قسمت داخلي تاندون عضله Extensor carpi ulnaris لمس کرد.

 استخوان راديوس (Radius): نشانه هاي قابل  لمس عبارتند از:

1) سر راديوس (Head): وقتي آرنج کاملاً” باز باشد در فرو رفتگي قسمت خارجي پشت آرنج در زير اپي کنديل  خارجي لمس مي شود. اگر دو انگشت اشاره  و مياني چسبيده به هم در گودي قسمت خارجي پشت آرنج گذاشته  شود و انگشت بالايي روي اپي کنديل خارجي باشد، انگشت  پاييني نشان دهنده سر راديوس خواهد بود. با چرخاندن به داخل و خارج  ساعد، سر راديوس و حتي فضاي مفصلي بين سر راديوس و استخوان بازو را مي توان به راحتي لمس کرد.

2) زايده نيزه اي راديوس Radial styloid process): در قسمت بالايي کف انفيه دان تشريحي (Anatomical snuff box) قابل لمس مي باشد. براي لمس آن بهتر است دست در وضعيت چرخش به داخل (Pronation) قرار گيرد. اين زاويه حدود يک سانتي متر پايين تر از زايده نيزه اي استخوان اولنا       مي باشد. اين مساله  براي جراحان در درمان شکستگي انتهاي پاييني استخوان هاي ساعد (Colle's fracture) مهم مي باشد.

3) کنار خارجي (Lateral border): در ناحيه يک سوم مياني ساعد قابل لمس مي باشد. همچنين، سطح خارجي در نيمه پاييني راديوس به سادگي لمس مي شود. به علاوه، سطوح جلويي، خارجي و پشتي انتهاي  پاييني راديوس که توسط تاندون ها پوشيده  شده نيز قابل لمس مي باشد.

4) توبرکل پشتي راديوس (Dorsal or Lister tubercle of radius): اگر مچ دست به جلو خم شود در سطح پشتي انتهاي پاييني راديوس اين برجستگي لمس مي شود. اين برجستگي هم سطح سر اولنا  مي باشد   و اگر از فضاي بين انگشتان اشاره و مياني در پشت دست خطي به طرف بالا بکشيد  به آن مي رسيد.

 

نقاط استخواني  مچ دست و دست:

1) Scaphoid: خود استخوان در انفيه دان تشريحي پايين تر از زايده نيزه اي راديوس لمس مي شود، ولي توبرکل آن در سطح جلويي استخوان قرار دارد به صورت برجستگي کوچک در قسمت خارجي  چين Distal  مچ دست يعني در قسمت داخلي کناره بالايي برجستگي تنار (Thenar) دست لمس مي شود و به وسيله تاندون Flexor carpi radialis مشخص مي گردد. خصوصاً وقتي که دست  به سمت خارج  منحرف  مي شود (Radial deviation = abduction). براي پيدا کردن توبرکل نيز مي توان از انگشت مياني خطي به طرف بالا کشيد تا به چين مچ دست برسد. اين استخوان  بيش از همه استخوان هاي مچ دست دچار شکستگي  مي شود.

2) Tubercle of trapezium: حدود يک سانتي متر  زير توبرکل اسکافوئيد وکمي خارج تر با فشار عمقي قابل لمس مي باشد.

3) استخوان نخودي (Pisifrom): درست در جلو انتهاي داخلي چين Distal مچ دست در قسمت داخلي کنار بالايي برجستگي هيپوتنار (Hypothenar) لمس مي گردد و چنانچه تاندون Flexor carpi ulnaris را به طرف Distal  ادامه بدهيد به اين استخوان مي رسيد.

4) قلاب استخوان چنگکي (Hook of hamate): حدود يک سانتي متر پايين تر از استخوان نخودي (Pisifrom) با فشار عمقي  قابل لمس مي باشد. چنانچه  خطي از کنار خارجي انگشت چهارم (Ring) به طرف  استخوان pisiform  بکشيد، قلاب بر روي اين خط قرار دارد.

5) هلالي (Lunate): اگر مچ دست خم شود در فاصله بين دو زايده نيزه اي راديوس و اولنا قابل لمس        مي باشد. در رفتگي اين استخوان از تمام  استخوان هاي مچ دست شايع تر است.

6) Capitate: کمي بالاتر از قاعده سومين متاکارپ در پشت دست يک فرو رفتگي کم عمق وجود دارد  که در عمق اين فرو رفتگي  اين استخوان قرار دارد.

7) متاکارپ ها(Metacarpals)  و بندها (Phalanges): به راحتي و مخصوصاً از سطح پشتي لمس         مي شوند. در هنگامي که دست مشت شود، سر متاکارپ ها همراه با برجستگي هاي آن ها که Knuckle prominence ناميده  مي شوند، قابل رويت  ميباشند.

 

مفاصل اندام بالايي (Joints of upper limb)

مفصل Sternoclavicular: تنها قسمت  مفصلي بين اندام بالايي و تنه مي باشد و اين اتصال  خيلي قوي نيست. اين مفصل وزن زيادي را تحمل نمي کند و حفره مفصلي توسط ديسک ليفي غضروفي (Fibrocartilage disc) به دو قسمت تقسيم مي شود. در اين مفصل بر خلاف بقيه مفاصل بدن که غضروف  شفاف دارند، غضروف ليفي است. اين مفصل  در بين دو سر عضله Sternocleidomastoid (SCM) قرار دارد. با بالا و پايين بردن شانه، فرو رفتگي مفصل قابل لمس خواهد بود. اين مفصل از نظر آناتومي سطحي بسيار اهميت دارد، زيرا به عنوان  يک نشانه (Landmark) مهم در سر و گردن ، تنه و اندام بالايي مورد استفاده قرار مي گيرد.

مفصل Acromioclavicular: اگر حدود 3 سانتي متر از رأس يا زاويه اکروميون (Acromion angle)  در خارج  در امتداد کنار خارجي اکروميون به طرف جلو برويد اين مفصل و انتهاي خارجي ترقوه لمس مي شود.

مفصل شانه (Shoulder joint): براي تعيين حدود مفصل شانه ابتدا زايده کوراکوئيد را پيدا کرده،  سپس آن را به زايده اکروميون وصل کنيد. آنگاه از  ميانه يک سوم داخلي آن (نزديک زايده کوراکوئيد) خطي عمود به فاصله 2-5/1 سانتي متر رسم کنيد.  بدين ترتيب مفصل شانه از جلو به دست مي آيد. 

مفصل آرنج (Elbow joint): در حالتي است که آرنج باز است، اگر با خطي دو اپي کنديل استخوان بازو به هم وصل شوند، خط مفصل مشخص مي گردد.

زاويه حمل در مفصل آرنج (Carrying cubital angle): چون قسمت داخلي قرقره (Trochlea) استخوان  بازو نسبت به Capitulum حدود 6 ميلي متر و پايين تر است و همچنين به علت مايل  بودن سطح مفصلي  بالايي زايده Coronoid، وقتي آرنج کاملاً” باز شده (Extension) و ساعد به خارج چرخيده (Supination)، استخوان هاي ساعد کمي به سمت خارج متمايل مي شوند و کناره داخلي بازو در امتداد کناره داخلي ساعد قرار نمي گيرد و ساعد به مقدار 20-5  درجه از کنار داخلي بازو به خارج منحرف مي شود  که به آن زاويه حمل (Carrying angle) مي گويند (اگر چه در بعضي از منابع زاويه  بين  کنار خارجي بازو  و کنار خارجي  ساعد را که بين 175-160  درجه است در نظر مي گيرند). اين زاويه باعث مي شود که در موقع حمل  اشياء، دست ها و اشياء با بدن برخورد نکند و با توجه به اينکه لگن در خانم ها پهن تر مي باشد، اين زاويه در خانم ها بيشتر است. اين زاويه  در هنگام خم کردن آرنج به دليل برابر بودن سطوح مفصلي استخوان بازو و اولنا ناپديد مي شود. اين زاويه به قد، وزن، سن و فعاليت بدني بستگي دارد. به طوري که با افزايش سن اين زاويه نيز افزايش مي يابد و همچنين در افراد ورزشکار کمتر مي باشد. اگر اين زاويه  بيشتر از معمول شود به آن Cubitus valgus  گويند. لازم به ذکر است  که در حقيقت ما بيشتر در حالتي بينSuspination     و Pronation  ساعد اشيا را حمل مي کنيم.

مفصل مچ دست (Wrist or Radiocarpal joint): اگر قاعده زايده هاي استايلوئيد اولنا و راديوس را به هم وصل کنيد، خط مفصل مچ مشخص مي شود که به علت اينکه زايده استايلوئيد راديوس کمي پايين تر است،   اين خط کاملا” افقي نيست.

 

عضلات و تاندون هاي اندام بالايي (Muscles and tendons of the upper limb)

عضلات ناحيه  شانه: عضلات بسيار زيادي در ناحيه شانه به صورت سطحي و عمقي قرار دارند که روي کمر بند شانه اي يا مفصل شانه عمل مي کنند. بعضي از اين عضلات قابل مشاهده ولمس بوده ولي بعضي ديگر مستقيماً  قابل لمس  ومشاهده مي باشند و از عمل آن ها مي توان به سالم يا بيمار بودن آن ها پي برد. يک عضله وقتي  بهتر مشخص مي شود که منقبض گردد و بهتر است در مقابل کاري که عضله انجام مي دهد، مقاومت نماييد. براي نمونه، براي مشاهده و لمس عضله دوسر بازو (Biceps brachii) بايد از دوست خود بخواهيد که آرنجش را خم کند و خود با وارد کردن نيرو در جهت مخالف، در مقابل اين کار او مقاومت نماييد. به عبارت ديگر سعي کنيد آرنج دوستتان را باز کنيد. در اين صورت عضله يا تاندون دوسر، واضح تر ديده يا لمس مي گردد. عضلات ناحيه شانه که قابل لمس و مشاهده مي باشند، عبارتند از:

Pectoralis major (سينه اي بزرگ): به شکل بادبزن و قابل مشاهده و لمس مي باشد. با مقاومت در مقابل نزديک کردن شانه (Adduction) کل عضله مشخص مي شود. اگر بازو به طور مايل به طرف بالا و به طرف سر حرکت کند و در مقابل حرکت آن مقاومت ايجاد شود، فيبرهاي قسمت بالايي (Clavicular) جداگانه مشخص مي شود و هنگامي که بازو در وضعيت پايين به بدن نزديک مي شود، قسمت پاييني (Sternocotalis) منقبض مي گردد. کنار پاييني عضله، تشکيل دهنده چين جلويي حفره زير بغل (Anterior axillary fold) مي باشد. بين قسمت  بالايي آن و عضله دلتوئيد شيار Deltopectoral قرار دارد. قسمت بالايي اين شيار در امتداد حفره زير ترقوه اي (Infraclavicular fossa) مي باشد. از درون اين شيار، وريد Cephalic و شريان دلتوئيد عبور مي نمايند.

Pectoralis minor (سينه اي کوچک): کاملاً توسط Pectoralis major پوشيده مي شود. براي لمس  اين عضله، ساعد را در قسمت پايين پشت بدن قرار دهيد. چون در اين حالت عضله Pectoralis major در استراحت مي باشد، مي توان تاندون سينه اي کوچک  را درست پايين  زايده Coracoid لمس کرد. همچنين اين عضله را مي توان در قسمت پشتي جدار جلويي حفره Axilla لمس کرد.

Serratus anterior (دندانه اي جلويي): براي مشخص شدن آن از بيمار  بخواهيد که دست هايش را روي ديوار بگذارد و به طرف جلو نيرو وارد کند (موقع هل دادن ماشين). همچنين موقعي که بازو بالاي سر قرار    مي گيرد، امکان دارد نوارهاي پاييني عضله  نزديک اتصالشان به دنده ها، ديده و لمس شود.

Deltoid (دالي شکل): داراي سه قسمت جلويي، مياني و پشتي است. در حاليکه آرنج باز است، با مقاومت در مقابل دور کردن شانه از بدن (Abduction) تمام قسمت هاي عضله مشخص مي شود. انتهاي پاييني آن برجستگي دلتوئيد (Deltoid tuberosity) قرار دارد که قابل لمس مي باشد. اين عضله جهت تزريقات عضلاني با مقدار مايع کم (مثل انسولين) مورد استفاده قرار مي گيرد.

Trapezius (ذوذنقه اي) يا عضله شالي شکل (Schawl muscle): اولين بار آناتوميست ها آن را عضله کلاه خودي (Cucullaris) ناميدند. براي مشخص کردن قسمت هاي آن، فرد بازوهايش  را از سطح افق بالاتر برده (Adduction) و همزمان کمربند شانه اي را به سمت عقب مي برد (Retraction). کنار جلويي آن در تشکيل مثلث پشتي گردن و حفره بالاي ترقوه اي (Supraclavicular fossa) شرکت مي کند.

Supraspinatus (بالاي خاري): وقتي آرنج باز شده و ساعد در حالت بين چرخش به داخل و خارج (Midpronation) قرار دارد و بازو در پهلو واقع شده است، شروع به دور کردن بازو (Abduction) نماييد. اين عضله در زير عضله Trapezius لمس مي گردد. عمل اين عضله شروع  Abduction بازو تا زاويه 30 درجه مي باشد. چنانچه اين عضله فلج شود، عمل دور کردن بازو از بدن در شروع بايد توسط دست ديگر تا 30  درجه برده شود و يا اينکه فرد به طرف عضله فلج شده خم شود تا دست از بدن حدود 30 درجه دور شود. دور کردن بيش از 30 درجه بازو از بدن تا سطح افق به عهده دلتوئيد و از آنجا به بعد به عهده Serratus Anterior و  Trapezius مي باشد.

Teres minor و  Infra spinatus(زيرخاري و گردکوچک): در حاليکه آرنج 90 درجه خم شده و بازو 90 درجه از بدن دور شده، مفصل شانه را به طرف خارج بچرخانيد و در مقابل چرخش مقاومت ايجاد نماييد. در اين صورت فيبرهاي اين دو عضله مشخص مي شود. در بعضي از افراد اين دو عضله هم قابل  تشخيص        نمي باشد.

Teres major (گرد بزرگ): زير گرد کوچک و بزرگتر از آن است. اگر در مقابل نزديک کردن بازو به تنه (Adduction) مقاومت ايجاد شود، عضله در خارج زاويه پاييني کتف (Scapula) لمس مي گردد.

Latissmus dorsi (پهنه پشتي): اگر در مقابل نزديک کردن بازو به تنه (Adduction) و به عقب بردن آن (Extension) مقاومت ايجاد شود اين عضله به همراه گرد بزرگ منقبض مي شود. اين دو عضله با هم  چين پشتي حفره زير بغل (Posterior axillary fold) را ايجاد مي کنند.

 

عضلات ناحيه بازو:

Biceps brachii (دوسر بازو): با اعمال مقاومت در مقابل خم کردن آرنج، عضله و حتي دو سر و تاندونش مشخص مي گردد. جهت مشاهده  و لمس نيام آن (Bicipital aponeurosis) در همين وضعيت بايد ساعد را در مقابل مقاومت به خارج چرخاند (Supination). تاندون و نيام آن در حفره آرنجي قرار دارد. درسمت داخل و خارج اين عضله دو ناودان داخلي و خارجي در ناحيه بازو قرار دارد که به عنوان Medial and lateral bicipital grooves شناخته مي شوند. در ناودان خارجي که پهن و نامشخص مي باشد وريد Cephalic قرار مي گيرد. شيار داخلي در قسمت بالا به حفره Axilla ملحق مي شود. اين دو شيار در پايين  به حفره آرنجي (Cubital fossa) مي رسند. بعضي از مؤلفين حفره آرنجي داخلي و خارجي (Medial and lateral cubital fossa) را نيز به همين نام مي خوانند. در ضمن Intertubercular groove در استخوان بازو نيز به  عنوان Bicipital groove شناخته مي شود.

Coracobrachialis : در قسمت بالاي شيار دو سري داخلي (Medial bicipital groove) يک برآمدگي ايجاد مي کند و اگر بازو بطور افقي بالا برده شود، در قسمت انتهايي Axilla لمس و مشاهده        مي شود.

Brachialis (بازويي ) : وقتي ساعد به داخل چرخانده شود ( Pronation ) و آرنج خم باشد چون عضله دو سر بازو شل مي شود اين عضله لمس مي گردد.

Triceps  brachii (سه سر بازو) : با مقاومت در مقابل باز کردن آرنج (Extemsion) بخوبي در پشت بازو مشخص مي شود. سر دراز از زير فيبرهاي پاييني قسمت پشتي دلتوئيد قابل رويت است و سر خارجي عضله کمي پايين تر از قسمت پشتي دلتوئيد قابل لمس مي باشد. سر داخلي در قسمتي از مسير خود توسط سر دراز پوشيده شده و بخش پاييني آن نزديک اپي کنديل داخلي بازو قابل لمس مي باشد.

 

عضلات جلوي ساعد

Brachioradialis: وقتي ساعد در حالت Midpronation است با مقاومت در مقابل خم کردن آرنج (Flexion) در سمت خارج ساعد بخوبي مشخص مي گردد .

Pronator  teres: در حاليکه بازو در پهلو قرار دارد و آرنج حدوداً 135 درجه خم مي باشد با مقاومت در مقابل چرخش به داخل ساعد (Pronation) و خم کردن بيشتر آرنج در قسمت بالاي ساعد به طور مايل لمس مي شود .

Flexor  carpi  radialis: هنگامي که در مقابلAbduction  و Flexion  مچ دست مقاومت ايجاد شود، اولين تاندوني است که در سمت خارج مچ دست مشخص مي شود و مي توان ديد که تاندون عضله از روي استخوان Scaphoid مي گذرد . بين اين تاندون و تاندون عضله Brachioradialis ناودان نبض(Pulse  groove) قرار دارد و مي توان نبض شريان راديال را در مچ دست لمس کرد .

Palmaris  longus : ممکن است در بعضي افراد وجود نداشته باشد ولي اگر وجود داشته باشد با مقاومت در مقابل Flexion مچ دست مشخص مي شود. روش بهتر براي ديدن اين تاندون نزديک کردن انگشت شست به انگشت کوچک مي باشد (Opposition). از اين تاندون جهت پيوند تاندون (Tendon graft) استفاده  مي شود در فاصله اين تاندون وتاندون Flexor  carpi  radialis  در مچ دست عصب Median قرار       مي گيرد.

Flexor  digitorum  superficialis : با مشت کردن و مقا.ومت در مقابل Flexion مچ دست     تاندون هاي عضله بلافاصله بالاي چين هاي دست و در داخل تاندون Palmaris longus  قابل لمس        مي باشد. بعلاوه وقتي که عضله Palmaris  longus وجود نداشته باشد، تاندون هاي اين عضله خيلي بهتر مشخص مي گردند. بخصوص تاندوني که براي انگشت اشاره مي رود و ممکن است با تاندونPalmaris longus اشتباه شود.

Flexor  carpi  ulnaris: وقتي که ساعد در Supination کامل مي باشد و انگشتان شل هستند با Flexion مچ دست و خم شدن آن به طرف داخل (Adduction) تاندون عضله مشخص مي شود و با دنبال کردن تاندون به استخوان Pisiform مي رسيم . همچنين با مشت کردن دست، تاندون عضله در داخلي ترين قسمت مچ دست مشاهده و لمس مي شود، بلافاصله در سمت خارج اين تاندون در مچ دست ، عصب و شريان Ulnar قرار مي گيرند.

براي تعيين مسير عضلات سطحي جلوي ساعد مي توان پاشنه يک دست را روي اپي کنديل داخلي دست ديگري قرار داد. در اين صورت پنج انگشت دست نشان دهنده پنج عضله سطحي جلوي ساعد به ترتيب زير از خارج به داخل مي باشند:

1) شست = Pronator   teres

2) انگشت اشاره = Flexor  carpi  radialis

3) انگشت مياني =  Palmaris  longus

4) انگشت حلقه = Flexor  digitorum  superficialis

5) انگشت کوچک =  Flexor  carpi  ulnaris

 

عضلات پشت ساعد

با زدن دست به کمر و فشار دادن آن و يا خم کردن آرنج و مقاومت در مقابل باز کردن مچ در بالاي ساعد از خارج به داخل تا حدودي عضلات زير مشخص مي شوند:

1) Brachioradialis 

2)Extensor  carpi  radialis  longus

3)Extensor  carpi  radialis  brevis

4)Extensor  digitorum

5)Extensor  carpi  ulnaris  بين دو عضله اخير شيار کم عمقي وجود دارد.

6) Flexor  carpi  ulnaris بين دو عضله شماره 5و6 شياري نسبتا مشخص وجود دارد که در عمق اين شيار کنار پشتي Ulna قابل لمس مي باشد.

 

تاندونهاي قابل لمس در پشت مچ دست

Abductor pollicis longus: در سمت خارج و جلوي انفيه دان تشريحي (Anatomical snuff box  از روي Radial styloid عبور مي کند و معمولا دو تاندون دارد. اين تاندون همراه با تاندونExtensor pollicis brevis  بوده و تشخيص هر يک به صورت جداگانه مشکل مي باشد.

  Extensor pollicis longus:  در سمت داخل و پشت انفيه دان تشريحي قرار دارد . جهت بهتر مشخص شدن تاندون اخير بهتر است که شست به حالت Extension کامل باشد که در اين صورت مي توان تاندون را تا محل چسبندگي به بند انتهايي تعقيب کرد.

Extensor carpi radialis longus: در حالتي که در مقابل Extension مچ دست مقاومت ايجاد شود بلافاصله در خارج تاندون Extensor pollicis longus  و درون انفيه دان تشريحي لمس مي شود .

Extensor carpi radialis brevis: وقتي شست شل باشد، با مقاومت در مقابل Extension مچ دست، بلافاصله در داخل تاندونExtensor pollicis longus  قابل لمس بوده که به متاکارپ سوم متصل مي شود.

Extensor digitorum،  Extensor indicisو Extensor digiti minimi: تاندون اين عضلات با باز کردن مچ در مقابل مقاومت، بدون حد مشخص در پشت مچ دست و پشت دست ديده و لمس مي شوند.

Flexor carpi ulnaris: با حرکت به طرف Pronation و بردن مچ دست به طرف داخل (Adduction) تاندون آن بين Ulnar  styloid  و قاعده پنجمين متارکاپ لمس مي شود. اين وضعيت مهم است زيرا در شرايطي که مثل آرتريت روماتوئيد که حرکت به طرف پشت سر اولنا افزايش مي يابد جراحي صورت مي گيرد تا اين تاندون را به وضعيت صحيحش برگردانند.

 

 

 

حفرات و فضاهاي اندام بالايي

حفره بالاي ترقوه اي (Supraclavicular fossa): اين فضا در گردن و بالاي يك سوم  مياني ترقوه قرار دارد و در جلو توسط عضله Sternocleidomastoid (SCM) و در پشت توسط كنار جلويي Trapezius محدود مي شود. اين فضا مربوط به گردن بوده و در فصل مربوطه بحث خواهد شد.

حفره زير ترقوه اي (Infraclavicular fossa): بين چسبندگي عضله سينه اي بزرگ به ترقوه و عضله دلتوئيد واقع شده و در انتها به شياري به نام Deltopectoral groove ختم مي شود كه درون اين شيار وريد سفاليك و شريان دلتوئيد قرار دارند. در قسمت خارجي اين حفره و زير ترقوه زايده Coracoid قابل لمس   مي باشد. همچنين درون اين حفره چند گره لنفاوي (Infraclavicular nodes) وجود دارد كه لنف سطحي همراه وريد سفاليک را دريافت مي کنند.

حفره زير بغل (Armpit = axilla): حفره اي هرمي شكل است كه راس آن در بالا قرار دارد. اين حفره از طرف خارج به بازو، از طرف داخل به دنده ها و جدار قفسه سينه و از طرف جلو و پشت توسط چين هاي آگزيلاري جلويي و پشتي محدود مي شود. وقتي دست ها با مقاومت به تنه نزديك شود (Adduction) يا با فشار دادن دست روي استخوان Hip، اين  چين ها برآمده و قابل لمس مي گردند. هنگامي كه دست بالاي سر برده شود ناحيه اگزيلاري به شكل شيار باريكي در مي آيد. چين جلويي اگزيلا توسط كنار پاييني عضله سينه اي بزرگ ايجاد مي شود در حاليكه چين پشتي توسط عضلات Teres major و Latissimus dorsi ايجاد مي گردد. ديواره داخلي حفره توسط Serratus anterior و دنده ها ايجاد مي شود. ديواره خارجي آن از قسمت بالايي استخوان بازو و عضلات Coracobrachialis و سر كوتاه عضله دو سربازو تشکيل مي شود. دو عضله  اخير در ديواره خارجي يك برجستگي عضلاني مشخص ايجاد مي كنند. در كنار پشتي اين برجستگي عضلاني نوار عصبي- عروقي (Neurovascular bundle) قرار دارد كه شامل عروق اگزيلاري و اعصاب مدين (Median)، اولنار، جلدي داخلي ساعد و راديال از شبكه بازويي مي باشند. حفره اگزيلاري به خاطر وجود شبكه عصبي بازويي، شريان و وريد اگزيلاري و گره هاي لنفاوي اهميت زيادي دارد كه در رابطه با هر يك از موارد مذكور در بخش هاي مربوطه بحث خواهد شد.

مثلث سمع (Ausculating triangle): قسمتي از ديواره قفسه سينه است كه كمتر توسط عضلات پوشيده شده و جهت گوش كردن صداهاي ريه يا عبور مايع از مري (در مواقع تنگي مري) مورد استفاده قرار  مي گيرد. از نظر تئوري ضلع پاييني آن توسط Latissimus dorsi، ضلع خارجي توسط كنار داخلي Scapula و ضلع داخلي آن توسط كنار پاييني Trapezius كامل مي گردد. ولي از نظر عملي گوشي را بايد كنار داخلي Scapula نزديك زاويه پاييني گذاشت.

حفره آرنجي (Cubital fossa): به دليل وجود ساختماهاي عصبي، عروقي و تاندوني در سطح و عمق از اهميت خاصي برخوردار است. جدارها و اضلاع آن عبارتند از:

الف) در خارج، عضله Brachioradialis.

ب) در داخل، عضلات Flexor ساعد بخصوص Pronator teres.

پ) قاعده (ضلع بالايي)، خطي كه دو اپي كنديل بازو را به هم وصل كند.

چون هر دو عضله مذكور در پايين به راديوس مي چسبند، راس حفره در پايين و خارج مي باشد. از سطح اين حفره به طور مايل وريد Median cubital (اگر وجود داشته باشد) عبور مي كند. اين حفره توسط تاندون Biceps brachii به دو حفره يا شيار داخلي و خارجي تقسيم مي شود:

1) Lateral cubital groove (fossa): بين ناندون Biceps و عضله Brachioradialis قرار دارد. از سطح اين شيار Cephalic vein و Lateral cutaneous nerve of forearm عبور مي كنند و درون اين حفره عصب راديال و شريان Radial recurrent قرار دارند.

2) Medial cubital groove (fossa): بين تاندون Pronator teres و Biceps واقع شده است. از سطح اين حفره Basilic vein و Medial cutaneous nerve of forearm عبور مي كنند و درون اين حفره از خارج به داخل به ترتيب ساختمانهاي زير قرار دارند:

الف) Brachial artery

ب) Median nerve

پ) شريانهاي Ulnar recurrent

ساختمان هاي سطحي و عمقي اين بخش توسط Bicipital aponeurosis از هم جدا مي شوند.

انفيه دان تشريحي (Anatomical snuff box): وقتي شست دست كاملا باز شود(Extension)، اين فرو رفتگي در سطح خارجي مچ دست، پايين تر از انتهاي پاييني راديوس مشخص مي شود. اين فرورفتگي از خارج يا جلو توسط تاندونهاي Extensor pollicis brevis و Abductor pollicis longus و از داخل يا عقب توسط ناندون Extensor pollicis longus  محدود مي شود. زايده Styloid  راديوس، Scaphoid، Trapezium و قاعده اولين متاكارپ در كف اين فرورفتگي قرار دارند و ضربان شريان راديال را مي توان در عمق اين فرورفتگي لمس كرد. بعلاوه Superficial radial nerve و  Cephalic vein از سطح آن عبور مي كنند.

ناحيه مچ دست: در اين ناحيه Flexor and Extensor retinaculum و چين هاي عرضي مچ دست و جود دارند.

الف) Flexor retinaculum: نوار عرضي كه در جلوي مچ دست كشيده مي شود و داراي دو كناره بالايي و پاييني مي باشد. موقعيت سطحي كناره بالايي را مي توان با اتصال Tubercle of scaphoid و Pisiform بدست آورد. اين كنار موازي چين عرضي پاييني مچ (Distal wrist crease) مي باشد. براي تعيين موقعيت كنار پاييني بايد Tubercle of trapezium و Hook of hamate را به هم متصل كرد. اين كنار حدود 4 سانتي متر پايين تر از كنار بالايي است و مي توان موازي با شستي دانست كه كاملا باز شده باشد. كنار پاييني رتيناكولوم هم سطح قوس شريان عمقي كف دست (Deep palmar arch) مي باشد.

ب) Extensor retinaculum: يك نوار مايل به عرض 2 سانتي متر مي باشد كه در قسمت مياني پشت دست واقع شده است. اين رتيناكولوم از خارج به كناره جلويي راديوس(Radial styloid) و از داخل  به استخوانهاي Triquetrum و Pisiform متصل مي شود.

پ) چين هاي عرضي مچ دست (Wrist creases): سه چين پوستي در سطح جلويي مچ دست وجود دارد كه در بيشتر افراد دو چين قابل رويت است:

1) Proximal wrist crease: در سطح حد بالايي غلاف هاي سينوويال(Synovial sheath) تاندون هاي عضلات Flexor انگشتان مي باشد.

2) Middle wrist crease. در سطح مفصل مچ دست قرار دارد.

3) Distal wrist crease. هم سطح با كناره بالايي Flexor retinaculum مي باشد.

 

ناحيه كف دست (Palm of the hand): در كف دست دو برجستگي عضلاني وجود دارد:

الف) Thenar eminence در سمت خارج كف دست.

ب) Hypothenar eminence در طرف داخل كف دست.

پوست كف دست و سطح جلويي انگشتان مشخصات ويژه اي دارند. براي نمونه، پوست كف دست حتي در سياه پوستان نيز روشن و رنگ پريده مي باشد. پوست محكم به فاشياي (Fascia) زيرينش متصل مي شود.

چين هاي ويژه اي در كف دست وجود دارند(Flexure lines) كه در موقع خم كردن انگشتان بهتر ديده     مي شوند. اين چين ها عبارتند از :

الف) چين طولي طرف خارج كف دست (Radial longitudinal crease) يا چين زندگي و عمر (Life line) در داخل برجستگي Thenar واقع شده است.

ب) Proximal transverse crease يا چين عقل و سر (Head line) از طرف داخل به طرف خارج دست كشيده مي شود. البته كاملا به كنار داخلي دست نمي رسد. اين خط در طرف خارج به خط قبلي متصل       مي شود.

پ) Distal transverse crease يا چين قلب و احساسات (Heart line) كه از كنار داخلي دست شروع شده و در شكاف بين انگشتان مياني و اشاره ختم مي شود.

اين سه چين ثابت هستند. گاهي اوقات دوچين بعدي نيز در بيشتر افراد وجود دارند:

ت) Intermediate longitudinal crease يا چين سرنوشت و قسمت (Fate line) در داخل چين طولي خارجي كف دست قرار دارد و به چين عرضي ديستال كف دست متصل مي شود.

ث) Medial longitudinal crease يا چين خوشبختي (fortunate line) در سمت خارج برجستگي Hypothenar قرار دارد و در انتها به انگشت حلقه (Ring finger) مي رسد.

وضعيت و تفسير تمام چين هاي مذكور در كف بيني (Palmistary) مورد استفاده قرار مي گيرد. چين هاي كف دست در كسانيكه دچار عقب افتادگي ذهني هستند، مثل سندرم دادن (Mongolism) از نظر تركيب با مردم عادي متفاوت مي باشد. بايد اضافه شود كه الگوي سندرم دادن در افراد تيز هوش نيز يافت شده است.

كف پا و انگشتان پا نيز چين ها و ستيغ هايي دارند و گفته مي شود كه چيني ها بيشتر چين هاي كف پا را معاينه و بررسي مي كنند (Plantist).

در انگشتان دست نيز چين هايي وجود دارند كه عبارتند از:

الف) Proximal crease: حدود 5/2 سانتي متر پايين تر از مفصل Metacarpophalangeal قرار دارد     و مربوط به اتصال پوست به بافت زيرين است.

ب) Middle crease: در سطح مفصل Proximal interphalangeal قرار دارد.

پ) Distal crease: در حدود 5/0 سانتي متر بالاتر از مفصل Distal interphalangeal مي باشد.

در چين هاي انگشتان، پوست نازك تر از جاهاي ديگراست و زخم سوراخ كننده از طريق چين بيشتر تمايل دارد كه وارد غلاف هاي سينويال اطراف تاندون هاي بلند Flexor شود. همچنين اين چين ها نشان دهنده خطوط با حداقل كشش در پوست بوده و بنابراين، اين خطوط براي برش جراحي ايده آل مي باشند.

ستيغ هاي ديگري به نام Papillary ridges مخصوصاً در پوست بندهاي انتهايي انگشتان وجود دارند كه ترتيب اين ستيغ ها كه به نام Dermatoglyfic شناخته مي شوند، براي هر فرد اختصاصي است و در انگشت نگاري جهت تشخيص هويت استفاده مي شود.

 

اعصاب اندام بالايي (Nerves of the Upper Limb)       

شبكه بازويي (Brachial plexus): ريشه ها (Roots) وتنه هاي (Trunks) اين شبكه در مثلث پشتي گردن قرار داشته و قابل لمس در آن ناحيه مي باشند كه در بخش گردن مورد بررسي قرار خواهند گرفت. به علاوه طناب هاي (Cords) اين شبكه را مي توان در قسمت بالايي جدار خارجي Axilla در اطراف شريان Axillary لمس كرد.

مكان هاي بي حس كردن شبكه بازويي:

الف) در گردن 2-5/1 سانتي متر بالاتر از نبض شريان Subclavian درMidclavicular point. در اين ناحيه ها بايد مواظب سوراخ شدن ريه و جنب توسط سوزن باشيد.

ب) در جدار خارجي حفره اگزيلا پشت Coracobrachilais. در اين ناحيه بايد مواظب عروق Axillary باشيد.

اعصاب سطحي Supraclavicular: اين شاخه ها از شبكه گردني جدا مي شوند (C₃-C₄) ولي چون به پوست روي شانه عصب مي دهند، در اندام بالايي نيز بحث مي شوند. با لغزاندن انگشت روي ترقوه به راحتي لمس مي شوند.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست روي شانه.

مكان بي حس كردن: درست در نقطه وسط كنار پشتي عضله Sternocleidomastoid. در اين ناحيه بايدمراقب وريد External jugular باشيد.

Axillary (circumflex) nerve: از طناب پشتي شبكه بازويي جدا مي شود و به عضلات دلتوئيد          و Teres minor و پوست قسمت بالا و خارج بازو (روي دلتوئيد) عصب مي دهد. اين عصب دور گردن جراحي (Surgical neck) استخوان بازو و زير مفصل شانه مي چرخد. موقعيت سطحي اين عصب 4 سانتي متر زير Acromial angle يا 2 سانتي متر بالاتر از نقطه مياني خطي مي باشد كه رأس Acromion را به Deltoid tuberosity وصل مي كند. اين عصب در شكستگي گردن جراحي استخوان بازو و يا دررفتگي مفصل شانه ممكن است آسيب ببيند.

چگونگي تست عصب: بهتر است كه پوست روي دلتوئيد (قسمت بالا و خارج بازو) را تحريك كنيد زيرا براي بررسي عمل دلتوئيد بايد از بيمار بخواهيد كه بازويش را به خارج ببرد(Abduction)كه ممكن است ناخوشايند باشد.

مكان بي حس كردن عصب: محل بي حس کردن شبکه بازويي.

Medial cutaneous nerve of forearm (عصب جلدي داخلي ساعد): از طناب داخلي شبكه بازويي جدامي شود و از شيار بين عضله دو سر و سه سرباز و پايين مي آيد و در سمت داخل شريان Brachial به همراه عصب اولنار مي باشد. اين عصب همراه Basilic vein فاشياي عمقي را كمي پايين تر از نيمه ارتفاع بازو سوراخ مي كند و سطحي مي شود. اين عصب، مسير وريد مذكور را دنبال مي كند و ممكن است در يك شخص لاغر با وريدهاي شخص قابل مشاهده باشد. چون اين عصب و عصب جلدي خارجي ساعد به راحتي در دسترس مي باشند، براي پيوند عصب (Nerve graft) استفاده مي شوند.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست كنار داخلي ساعد در نيمه مياني.

مكان بي حس كردن عصب: در يك سوم پاييني بازو و كنار وريد Basilic.

Musculocutaneous nerve (عصب جلدي عضلاني): از طناب خارجي  جدا شده و به عضلات جلوي بازو عصب داده و سپس در سمت خارج بازو در حدود يك سوم پاييني بازو فاشياي عمقي را سوراخ كرده، سطحي شده و به عنوان عصب جلدي خارجي ساعد شناخته مي شود. براي تعيين مسير سطحي اين عصب نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) دقيقاً زير و خارج زايده Coracoid.

ب) دقيقاً خارج تاندون عضله دو سر بازويي در حفره Cubital.

چگونگي تست عصب: تست كردن عمل عضلات جلوي بازو (خم كردن آرنج ) زياد مفيد نمي باشد زيرا با وجود فلج شدن عضلات جلوي بازو، عضلات ساعد هنوز مي توانند ساعد را خم نمايند. پس بهتراست كه پوست قسمت خارجي نيمه مياني ساعد را تحريك نماييد.

Lateral cutaneous nerve of forearm (عصب جلدي خارجي ساعد): ادامه عصب Musculocutaneous مي باشد و جهت پيوند عصب معمولاً از اين عصب استفاده مي شود. اين عصب بلافاصله در سمت خارج تاندون Biceps و در حفره Cubital مي باشد. عصب سپس از عمقMedian cubital vein نزديك محل اتصالش به Cephalic vein عبور كرده و به همراه وريد سفاليك تا زايده Styloid راديوس عصب مي دهد.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست كنار خارجي نيمه مياني ساعد.

مكان بي حس كردن عصب: در سطح اپي كنديل هاي بازو بلافاصله در كنار خارجي تاندونBiceps.

عصب راديال (Radial nerve): ادامه طناب پشتي شبكه بازويي مي باشد. از كنار داخلي عضله دوسر بازويي در مقابل چين پشتي Axilla به طور مايل به پشت  بازو رفته و در يك سوم بالايي كه محل چسبندگي دلتوئيد را به اپي كنديل خارجي بازو وصل مي كند، Intermuscular septum را سوراخ كرده و به طرف جلوي اپي كنديل خارجي بازو پايين مي آيد. اين عصب در حدود اپي كنديل خارجي به دو شاخه سطحي        و عمقي تقسيم مي شود. در اين جا با بررسي خود عصب و شاخه هاي آن مي پردازيم.

1) براي تعيين موقعيت سطحي عصب در بازو نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) در قسمت Medial bicipital groove پشت عضله Coracobrachialis محلي كه نبض شريان Axillary لمس مي شود.

ب) در محل تلاقي يك سوم مياني و پاييني خطي كه زايده اكروميون را به اپي كنديل خارجي بازو وصل      مي كند.

پ) يك سانتي متر خارج تاندون عضله Biceps در سطح اپي كنديل خارجي بازو.

لازم به ذكر است كه عصب راديال را مي توان در نقطه ب (حدود 1 تا 2 سانتي متر پايين تر از محل چسبندگي دلتوئيد) يا در پايين بارو بين عضلات Triceps و Brachialis لمس كرد. اين عصب دور استخوان بازو در Spiral groove دور مي زند و در شكستگي تنه استخوان بازو ممكن است آسيب ببيند. در نتيجه تمام عضلات Extensor مچ دست فلج شده و مچ دست مي افتد (Wrist drop). ولي عمل Extension ساعد زياد آسيب نمي بيند، چون شاخه هايي كه براي عضله سه سر مي آيند عمدتاً قبل از شيار مارپيچي در حفره Axilla جدا مي شوند.

چگونگي تست عصب:

1) تحريك پوست پشت بازو.

2) تحريك پوست پايين و خارج بازو.

3) تحريك پوست پشت ساعد در نيمه مياني.

مكان بي حس كردن يا تحريك الكتريكي:

1) بي حسي شبكه بازويي.

2) يك سانتي متر پشت و پايين چسبندگي دلتوئيد.

Superficial radial nerve: كاملاً حسي است. براي تعيين موقعيت اين عصب نقاط ذيل را به هم وصل كنيد:

الف) يك سانتي متر خارج تاندون عضله دو سر بارويي در سطح اپي كنديل خارجي بازو.

ب) در محل تلاقي يك سوم پاييني و مياني خطي كه اپي كنديل خارجي بازو را به زايده Styloid راديوس وصل مي كند.

پ) در قسمت بالاي Anatomical snuff box.

عصب مذكور از روي انفيه دان تشريحي به همراه Cephalic vein بوده و در همين مكان ممكن است در *Cutdown وريد سفاليك آسيب ببيند.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست روي فضاي اول پشت دست.

محل بي حس كردن عصب:

1) يك سانتي متر خارج تاندون Biceps در سطح اپي كنديل خارجي بازو.

2) درانفيه دان تشريحي كنار وريد سفاليك.

Deep radial nerve: كاملاً حركتي بوده و پس از جدا شدن از عصب راديال از درون Supinator عبور كرده و به عنوان Posterior interosseous شناخته مي شود. جهت تعيين مسير سطحي اين عصب نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) يك سانتي متر خارج تاندون عضله دو سر بارويي در سطح اپي كنديل خارجي بازو.

ب) محل اتصال يك سوم بالايي و دو سوم پاييني خطي كه سر راديوس را به Dorsal tubercle راديوس متصل مي كند.

پ) يك سانتي متر پايين نقطه مياني خطي كه سر اولنا و Dorsal tubercle راديوس را روي سطح پشتي مچ دست به هم وصل مي كند.

چگونگي تست عصب: Extension شست و بقيه انگشتان دست يا مچ دست.

مكان تحريك الكتريكي عصبي: يك سانتي متر خارج تاندون Biceps در سطح اپي كنديل خارجي.

Posterior cutaneous nerve of forearm: از عصب راديال در Spiral groove يا بالاتر جدا      مي شود. براي لمس اين عصب با انگشت اشاره و مياني سر راديوس را بگيريد. انگشت كوچك را وقتي به جلو    و عقب حركت دهيد مشخص كننده اين عصب خواهد بود.

چگونگي تست عصب: تحريك پوست پشت ساعد در نيمه مياني.  

محل بي حس كردن عصب: يك سانتي متر پشت و پايين چسبندگي دلتوئيد.

عصب مدين (Median nerve): از طناب هاي خارجي و داخلي شبكه بازويي جدا مي شود. براي تعيين مسير سطحي اين عصب بايد نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) كمي پايين و خارج زايده Coracoid.

ب) درست كنار داخلي انتهاي شريان بازويي در حفره Cubital.

پ) درسمت داخلي تاندون عضله Flexor carpi radialis در جلوي مچ دست.

فاصله بين نقاط الف و ب  مسير عصب را در بازو مشخص مي كند كه تمام مسيرش همراه با شريان بازويي است. در بالا در سمت خارج و در پايين در طرف داخل شريان قرار مي گيرد. در نيمه بالايي بازو از روي شريان مي گذرد و قابل لمس مي باشد. فاصله بين ب و پ مسير عصب در ساعد را نشان مي دهد. درقسمت بالا عصب در پشت عضله Flexor digitorum superficialis قرار دارد ولي در قسمت پايين ساعد در بين       تاندون هاي Palmaris longus و Flexor carpi radialis قرار گرفته و از پشت Flexor retinaculum عبوركرده و وارد كف دست مي شود. در حدود 6-5 سانتي متربالاتر از مچ شاخه اي جهت پوست كف دست از عصب مذكور جداشده (Palmar cutaneous branch) و از روي رتيناكولوم عبور كرده و به پوست كف دست مي رود. اين شاخه از نظر كلينيكي مهم است. عصب Median در Carpal tunnel syndrome  فشرده مي شود و باعث درد در 5/3 انگشت خارجي دست مي شود ولي علايم عصبي شاخه پوستي كف دست (Palmar cutaneous branch) وجود ندارد، چون قبل از رتيناكولوم جدا مي شود.

چگونگي تست عصب:

1) تحريك پوست ناحيه Thenar كف دست.

2) تحريك پوست بند انتهايي (Distal) انگشت اشاره و مياني.

3) انجام عمل Opposition شست.

مكان بي حس كردن يا تحريك الكتريكي عصب:

1) در آرنج بلافاصله كنار داخلي شريان بازويي.

2) در مچ دست بين تاندون هاي Palmaris longus و Flexor carpi radialis.

عصب اولنار (Ulnar nerve): از طناب داخلي منشاء مي گيرد، اگر چه گاهي شاخه اي ازC₇ از طناب خارجي به آن مي پيوندد. جهت تعيين مسير سطحي عصب نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) كمي پايين و خارج زايده Coracoid.

ب) وسط كناره داخلي بازو.

پ) پشت اپي كنديل داخلي بازو.

ت) درست در خارج استخوان Pisiform.

در فاصله الف تا ب در اگزيلا و بازو نسبتاً سطحي بوده و ممكن است در صدمات خارجي و فشردگي ها آسيب ببيند. در اين جا بين Coracobrachialis و Triceps و سپس درداخل Biceps همراه با شريان Brachial قرار مي گيرد. از نقطه ب به طرف پشت بازو رفته و در پشت اپي كنديل داخلي بازو قرار مي گيرد. در اين جا در تونلي كه توسط استخوان و سرهاي عضله Flexor carpi ulnaris ايجاد شده (Cubital tunnel) قرار مي گيرد كه ممكن است در شكستگي اين استخوان يا فشردگي توسط قوس فيبروزي عضلاني صدمه ببيند (Cubital tunnel syndrome). در اين محل چنانچه به عصب فشار وارد كنيد، احساس گزگز  و مورمور شدن در قسمت داخلي دست ظاهر مي شود. نقاط پ تا ت مسير عصب در ساعد را مشخص مي كند كه در دو سوم پاييني ساعد شريان اولنار در سمت خارج آن قرار مي گيرد.

در حدود 5/7-5 سانتي متر بالاتر از زايده Styloid اولنا شاخه حسي جهت پوست پشت 5/1 (تا 5/2) انگشت داخلي دست از اولنا جدا مي شود و به پشت دست مي رود (Dorsal branch). عصب اولنار درست روي Pisiform به دو شاخه سطحي و عمقي تقسيم مي شود. فلج عصب اولنار باعث مي شود كه هر دو انگشت كوچك و حلقه در مفاصل Metacarpophalangeal دچار Hyperextension شده و مفاصل Interphalnageal به حالت Flexion در آيند و در نتيجه دست حالتي پيدا كرده كه به آن دست چنگالي شكل (Claw hand) گويند.

چگونگي تست عصب:

1) تحريك پوست انگشت كوچك دست جهت فيبرهاي حسي.

2) گرفتن مداد بين انگشتان دست.

3) با توجه به اين كه قوي گرفتن اشياء در دست (Power grip) به طور مايل صورت مي گيرد و اين كار توسط عصب اولنار صورت مي گيرد، ممكن است در آسيب عصب اولنار اين كار غير ممكن مي شود.

4) نزديك كردن انگشت شست به تمام انگشتان (Opposition) كه در اين صورت هر دو عصب Ulnar       و Median  تست مي شوند.

مكان هاي بي حس كردن با تحريك الكتريكي عصب:

1) پشت اپي كنديل داخلي بازو.

2) بلافاصله كنار خارجي Pisiform.

 

 

عصب گيري پوست اندام بالايي

به طور خلاصه عصب گيري اندام بالايي به صورت زير مي باشد:

1) سرشانه توسط اعصاب Supraclavicular از شبكه گردني.

2) قسمت خارج بازو در بالا (روي دلتوئيد) توسط عصب Axillary و در پايين توسط عصبRadial ..

3) قسمت داخلي و جلو بازو در بالا توسط Medial cutaneous nerve of arm و در پايين توسط Medial cutaneous nerve of forearm..

4) پشت بازو توسط عصبRadial .

5) خارج و جلوي ساعد توسط Lateral cutaneous nerve of forearm.

6) داخل و جلوي ساعد توسط Medial cutaneous nerve of forearm.

7) پشت ساعد توسط Posterior cutaneous nerve of forearm.

8) كف دست و انگشتان: 5/3 انگشت خارجي توسط Median  و5/1 انگشت داخل توسط Ulnar .

9) پشت دست تا مفصل Interphalangeal 5/2 انگشت خارجي توسط Superficial radial nerve و 5/2 انگشت داخلي توسط عصبUlnar . بند ديستال همه انگشتان توسط شاخه هاي كف دست تامين مي گردد.

 

درماتوم هاي (Dermatome) اندام بالايي: به قسمتي از پوست كه توسط يك قطعه نخاعي (Spinal segment) عصب گيري مي شود درماتوم گويند كه جهت تست قطعه خاص نخاعي بسيار اهميت دارد. اندام بالايي از شبكه بازويي (C₅-T₁)عصب مي گيرد. درماتوم اندام بالايي بسيار ساده و به ترتيب زير    مي باشد:

1) قسمت خارجي بازو توسط قطعه پنچم نخاع گردني (C₅).

2) قسمت خارجي ساعد و شست توسط (C₆).

3) انگشت مياني و قسمت مياني دست توسط (C₇) (شاخه مياني شبكه بازويي).

4) قسمت داخلي ساعد و انگشت كوچك توسط (C₈).

5) قسمت داخل بازو توسط(T₁).

با توجه به اينكه پوست قسمت داخلي بازو توسط قطعه اول سينه اي (T₁) عصب گيري مي شود و اين قطعه به قلب نيز عصب مي دهد، درد قلب به طرف داخل بازوي چپ تيرمي كشد.

 

تزريق در عضله دلتوئيد: عصب Axillary در حدود پهناي 4 انگشت زير Acromion دور گردن جراحي بازو مي پيچد ولي شاخه انتهايي اش فقط به سطح خارجي بازو مي رسد. همچنين، عصب راديال در فاصله بين يک سوم پاييني و دوسوم بالايي بين Acromion و آرنج در سمت خارج بازو ظاهر مي شود. پس بهتر است تزريق در بين اين دو نقطه صورت گيرد تا آسيب به اعصاب مذكور وارد نگردد.

 

شريانهاي اندام بالايي (Arteries of the Upper Limb)

Axillary artery (شريان زير بغلي): ادامه شريان Subclavian مي باشد. براي تعيين موقعيت سطحي آن بايد بازو را به اندازه 90 درجه از تنه دور كنيد و دست را طوري قرار دهيد كه كف آن رو به بالا باشد. در چنين وضعيتي نقاط زير را به هم وصل كنيد تا مسير شريان مذكور مشخص گردد:

الف) نقطه مياني كنار پاييني ترقوه.

ب) درست زير زايده Coracoid.

پ) در Medial bicipital groove پشت عضله Coracobrachialis.

در اين قسمت مي توان نبض شريان را لمس كرد و يا اينكه شريان را بر روي استخوان فشار داد تا در موقع خونريزي جريان خون بند آيد.

Brachial artery (شريان بازويي): ادامه شريان Axillary بوده و در ابتدا بين عضلات Coracobrachialis و Triceps و سپس بين Triceps و Biceps پايين مي آيد و تقريباً در تمام مسيرش سطحي است و مي توان نبض آن را لمس كرد. اين شريان در چين آرنج از پشت Bicipital aponeurosis عبور مي نمايد و در برابر گردن راديوس به دو شاخه انتهايي خود يعني راديال و اولنار تقسيم مي گردد. جهت تعيين مسير شريان بازويي نقاط زير بايد به هم متصل شود:

الف) Medial bicipital groove پشت عضله Coracobrachialis.

ب) يك سانتي متر زير نقطه مياني خطي كه دو اپي كنديل بازو را در جلوي آرنج به هم وصل مي كند. اين نقطه دقيقاً در كنار داخلي تاندون Biceps قرار مي گيرد. در اين جا نبض شريان به راحتي لمس مي شود      و معمولاً محل گذاشتن گوشي جهت گرفتن فشار خون مي باشد.

در موقع گرفتن خون از اين شريان در حفره آرنج بايد مواظب بود تا به عصب Median كه بلافاصله در كنار داخلي شريان قرار دارد، آسيب وارد نشود.

Radial artery (شريان راديال): ادامه شريان بازويي است. در يك سوم پاييني ساعد سطحي شده و بين تاندونهاي Brachioradialis و Flexor carpi radialis در ناودان نبض (Pulse groove) قرار گرفته، سپس از عمق تاندون Abductor pollicis longus وارد انفيه دان تشريحي مي شود. درنهايت پس از عبور از عمق تاندون Extensor pollicis longus و از فضاي اول بين متاكارپها وارد كف دست مي شود و در تشكيل قوس شرياني كف دستي عمقي شركت مي كند. نبض شريان را در ناحيه انفيه دان تشريحي نيز       مي توان لمس كرد. جهت تعيين مسير سطحي اين شريان نقاط زير را بايد به هم وصل كنيد:

الف) يك سانتي متر زير نقطه مياني خطي كه او اپي كنديل بازو را در جلوي آرنج به هم وصل كند.

ب) در جلوي انتهاي پاييني راديوس بين تاندون هاي Brachioradialis و Flexor carpi radialis.

پ) در وسط انفيه دان تشريحي.

ت) در انتهاي بالايي اولين فضاي بين متاكارپ ها.

Ulnar artery (شريان اولنار): شاخه بزرگتر شريان بازويي است كه در مسيرش بيشتر عمقي مي باشد. جهت تعيين مسير سطحي اين شريان نقاط زير را به هم متصل كنيد:

الف) يك سانتي متر زير نقطه مياني خطي كه دو اپي كنديل بازو را در جلوي آرنج به هم وصل مي كند (انتهاي شريان بازويي).

ب) محل اتصال يك سوم بالايي و مياني خطي كه از اپي كنديل داخلي بازو به استخوان Pisiform كشيده  مي شود.

پ) درست در خارج Pisiform.

نبض شريان در خارج تاندون Flexor carpi ulnaris قابل لمس مي باشد و عصب اولنار بلافاصله در كنار داخلي شريان قرار مي گيرد.

Superficial palmar arch (قوس كف دستي سطحي): از شريان اولنار و شاخه سطحي شريان راديال تشكيل مي گردد. براي تعيين مسير سطحي اين قوس نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) درست خارج استخوان Pisiform.

ب) Hook of hamate.

پ) Proximal palmar crease.

ت) وسط برجستگي Thenar.

انتهاي ديستال اين قوس بر چين بالايي كف دست مماس مي شود.

Deep palmar arch (قوس كف دستي عمقي): از شريان راديال و شاخه عمقي شريان اولنار تشكيل   مي شود. جهت تعيين مسير سطحي اين قوس نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) درست پايين تر از Hook of hamate.

ب) انتهاي ديستال Flexor retinaculum.

پ) چهار سانتي متر در سمت خارج نقطه الف.

اين قوس حدود يك سانتي متر بالاتر از قوس كف دستي سطحي قرار داشته و هم سطح پاييني انگشت شستي كه كاملاً باز شده باشد قرار مي گيرد.

نكته: اگر چه به طور معمول در آناتومي قوس كف دستي بين دو شريان راديال و اولنار در نظر گرفته مي شود. ولي از نظر كلينيكي مهم است كه اين قوس فقط در 36% افراد وجود دارد. همچنين شريان اولنار، شريان اصلي تغذيه كننده بافت هاي سطحي كف دست در بيشتر موارد مي باشد. بعضي مواقع شريان اصلي بافت هاي سطحي كف دست راديال مي باشد. جهت تعيين اينكه كدام شريان منبع اصلي تغذيه مي باشد از Allen’s test استفاده مي شود.

Allen’s test: جهت تعيين نسبي شريان اصلي كف دست مراحل زير بايد انجام شود:

الف) تا جاي ممكن انگشتان را به كف دست فشار دهيد تا خون از بافت سطحي كف دست خارج شود.

ب) شريان راديال را در مچ دست فشار داده تا گردش خون آن شريان به كف دست قطع شود.

پ) همچنانكه روي شريان فشار وارد مي كنيد، انگشتان دست را باز نماييد. چنانچه جريان خون سريع بوده     و كف دست سريع پر خون و پررنگ شد، مشخص مي شود كه تغذيه بافت سطحي كف دست عمدتاً از شريان اولنار مي باشد. چنانچه با تاخير كف دست پر خون و قرمز شد، شريان اصلي راديال مي باشد. اين تست را در مورد شريان اولنار نيز به همين ترتيب مي توان انجام داد. لازم به ذكر است كه در حالت عادي چنانچه انگشت را به كف دست فشار داده و سپس انگشتان را باز كنيد كف دست بلافاصفه پر خون و پر رنگ مي شود. اين تست در موقع همودياليز (Haemodialis) استفاده مي شود. چنانچه خواسته باشند سوزني كه خون را از بدن به دستگاه مي برد به شريان راديال وارد كنند، بايد اين تست انجام شود. در صورتي كه بافت سطحي كف دست عمدتا از راديال خون بگيرد و سوزن را وارد شريان راديال كنند، كف دست دچار كم خوني مي شود. در اين حالت بايد سوزن را پس از جدا شدن شاخه سطحي كف دست از شريان راديال (مثلاً در Anatomical snuff box) وارد كنند.

وريدهاي اندام بالايي (Veins of the Upper Limb)

شامل دو دسته وريدهاي عمقي و سطحي مي باشند. وريدهاي عمقي معمولاً روج بوده و به ازاي هر شريان دو وريد عمقي وجود دارد. مسير سطحي وريدهاي عمقي مشابه شريان ها مي باشد. وريدهاي سطحي عمدتاً شامل شبكه (قوس) وريدي پشت دست و دو وريد Cephalic و Basilic مي باشند.

در اشخاص لاغر معمولاً هنگامي كه اندام بالايي به حالت آويزان مي باشد، وريدهاي سطحي برآمده شده و قابل رويت مي گردند. ولي در افراد چاق و كساني كه به هر علتي وريدهاي آن ها واضح نيست، مي توان با بستن بازوبند فشار سنج خون به دور بازو يا گرفتن بازو با دست، وريدهاي دست را مشخص تر و برجسته تر كرد. لازم به ذكر است كه وريدهاي سطحي تنوع (Variation) بسيار زيادي در افراد دارند و حتي در دو دست يك فرد نيز تفاوت هايي مشهود است.

شبكه يا قوس وريدي پشت دست (Dorsal venous network or arch): در پشت هر انگشت يك شبكه وريدي وجود دارد كه وريدهاي Dorsal digital را ايجاد مي كنند. سپس اين وريدها به هم پيوسته     و وريدهاي Metacarpal را تشكيل داده كه در هر فضا يك عدد وجود دارد. درنهايت اين وريدها با هم شبكه يا قوس وريدي پشت دستي را ايجاد مي كنند. از هر طرف شبكه يك وريد جدا مي شود كه در طرف خارج وريد Cephalicو در طرف داخل وريدBasilic نام دارند.

Basilic vein: از طرف داخل قوس وريدي پشت دست شروع مي شود. كمي در پشت ساعد طي مسير كرده و سپس به طرف جلو آمده و در داخل ساعد بالا آمده تا به Medial cubital groove برسد. در اين جا به همراه Medial cutaneous nerve of forearm طي مسير كرده و كمي پايين تر از نيمه ارتفاع بازو همراه با عصب، فاشياي عمقي را سوراخ كرده و عمقي مي شود و به عنوان Axillary vein امتداد مي يابد. در حفره Cubital توسط وريد مايلي به نام Median cubital با وريد Cephalic پيوند مي شود.

Cephalic vein (وريد سفاليک): از سمت خارج قوس وريدي پشت دست شروع مي شود. سپس از روي Anatomical snuff box گذشته و از سمت خارج ساعد به طرف بالا صعود مي كند. در ناحيه Cubital توسط وريدMedian cubital با وريدBasilic پيوند مي شود. وريد سفاليك در Lateral bicipital groove در بازو به صعود خود ادامه داده و وارد Deltopectoral groove شده و در انتها Clavipectoral fascia را سوراخ كرده و به وريد Axillary تخليه مي شود. در انفيه دان تشريحي همراه با عصب Superficial radial و در Lateral cubital groove همراه با  Lateral cutaneous nerve of forearm مي باشد.

Median cubital vein: در بعضي افراد به جاي وريد هاي Cephalic و Basilic درناحيه جلوي آرنج وجود دارد.

Median vein of forearm: در بعضي افراد به جاي وريد Median cubital در  جلوي ساعد بين دو وريد Cephalic و Basilic اين وريد وجود دارد كه در انتها توسط شاخه اي به نام Median cephilic به وريد Cephalic و شاخه ديگر به نام Median basilic به Basilic مرتبط مي شود.

اين دو وريد ارتباطي و وريدهاي Cephalic و Basilic در مجموع حالتي شبيه حرف M ايجاد مي كنند كه به عنوان M وريدي مشهور است.

دريچه هاي وريدي (Venous valves): اگر انگشت خود را روي يك وريد سطحي بگذاريد و به آرامي به طرف پايين بكشيد، هر جا كه دريچه وجود داشته باشد، برآمدگي قابل توجهي در وريد ايجاد مي شود.

نكته باليني: وريدهاي سطحي اندام بالايي مكرراً جهت تزريقات داخل وريدي، گرفتن نمونه خون وريدي        و Cut down استفاده مي شوند. معمولاً در دسترس ترين وريد، وريدهاي  Median cubital يا M وريدي مي باشد. با توجه به مسير اين وريدها و مجاورت نزديك با عصب Median و شريان Brachial و دلايل ديگر بهتر است كه در موقع تزريقات از وريدهاي پشت دست و Cephalic و Basilic در پايين ساعد استفاده شود.

 

---

*  در بعضي افراد به علت پايين بودن فشار خون يا در دسترس نبودن وريد ها جهت تزريقات پوست را برش مي دهند و وريد را در معرض قرار داده و سپس لوله تزريق (Catheter) را وارد رگ مي كنند و اين لوله را به پوست بخيه مي زنند. به اين عمل Cut down گفته مي شود.

 

منبع کلیه مطالب بالا دکترنام آور دوست عزیز ماست که شیوه زندگی را به من آموخت