آناتومي سطحي شکم
آناتومي سطحي شکم
(Surface anatomy of Abdomen)
شكم به شكل تخم مرغي است كه به طور عمودي قرار و از ديافراگم تا قاعده لگني امتداد دارد. تحدب ديافراگم تا قفسه سينه پيش رفته و تا در سطح چهارمين غضروف دنده اي بالا مي رود. كف شکم توسط عضلات ديافراگم لگني (Pelvic diaphragm) پوشيده شده است. اين ديافراگم از دو عضله بالا برنده مقعد (Levator ani) و دنبالچه اي (Coccygeus) تشكيل شده است. حفره شكم از دو قسمت حفره حقيقي شكم (Abdomen proper) ولگن كوچك (Lesser pelvis) تشكيل مي شود. اين دو قسمت آزادانه به هم راه دارند و فقط توسط خط انتهايي (Terminal line) از هم جدا مي شوند. معمولاً هر جا صحبت از شكم مي شود منظور همان حفره حقيقي شكم مي باشد. جدار شكم در جلو و طرفين توسط عضلات شكم، استخوان هاي ايلياك و دنده ها و غضروف هاي دنده اي آخر و در پشت توسط مهره هاي كمري، استخوان ايلياك و عضلات جدار پشتي شكم تشكيل مي گردد.
نشانه هاي استخواني سطحي
نقاط استخواني قابل لمس يا مشاهد شكم مربوط به جناغ، دنده ها و استخوان لگن (Hip) مي باشند كه در فصل هاي اندام پاييني و قفسه سينه مورد بررسي قرار گرفت ولي در اين فصل نيز به طور مختصر آورده مي شود.
Xiphisternal join: به صورت يك ستيغ عرضي كوچك در راس زاويه زير جناغي (Infrasternal Angle) در قسمت لبه پاييني جناغ لمس مي شود و هم سطح نهمين مهره سينه اي (T9) قرار مي گيرد.
زايده خنجري (Xiphoid process): اين زايده را مي توان در فرو رفتگي موجود در قسمت بالايي ديواره جلويي شكم، كه محل تلاقي دو حاشيه دنده اي است، لمس كرد. چنانچه با فشار آن را لمس كنيد خيلي حساس و دردناك مي شود. اين زايده در برابرمهره نهم پشتي (T9) قرار دارد و حد بالايي جدار جلويي شكم در خط مياني را مشخص مي نمايد.
حاشيه دنده اي (Costal margin): از اتصال غضروف هاي دنده اي هفتم تا دهم ايجاد مي شود. پايين ترين قسمت اين حاشيه مربوط به غضروف دنده دهم مي باشد و درسطح سومين مهره كمري (L3) واقع مي شود. حاشيه دنده اي در ظاهر مرز بين سينه و شكم را مشخص مي كند ولي به علت گنبدي بودن ديافراگم برخي از احشاء شكم در عمق دنده هاي آخر و بالاتر از حاشيه دنده اي واقع شده اند.
ستيغ خاصره (Iliac crest): در تمامي طولش در حاشيه پاييني كمر لمس مي شود و بالاترين نقطه آن در سطح مهره چهارم كمري (L4) قرار گرفته و حدود 5-4 سانتي متر از پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي فاصله دارد.
خار جلويي بالايي خاصره (ASIS): به راحتي درانتهاي جلويي ستيغ خاصره يا در انتهاي خارجي رباط مغبنی لمس مي شود. اين خار در سطح مهره دوم خاجي (S2) قرار مي گيرد.
Tubercle of iliac crest: چنانچه از ASIS، 5 سانتي متر به سمت عقب بر روي ستيغ خاصره با انگشت حركت كنيد، در سطح خارجي ستيغ، اين برجستگي لمس مي شود. اين برجستگي در سطح مهره پنجم كمري (L5) واقع مي گردد.
ارتفاق عانه (Symphysis pubis): در انتهاي پاييني خط وسط شكم قابل لمس مي باشد. در خط مياني آن ديسك غضروفي قرار دارد كه در لمس نرم به نظر مي رسد.
كنار بالايي جسم شرمگاهي (Body of pubis) نيز قابل لمس مي باشد. لبه جلويي آن به خاطر وجود ستيغ هاي شرمگاهي (Pubic crest) لبه دار و تيز بنظر مي رسد. سطح بالايي ارتفاق عانه هم سطح با راس استخوان خاجي(Sacrum) در مردان و راس دنبالچه (Coccyx) در زنان مي باشد.
تكمه شرمگاهي (Pubic tubercle): 5/2 سانتي متر خارج از Symphysis pubis، به صورت يك برآمدگي سفت لمس مي شود و نشانه مهمي براي ناحيه كشاله ران (Inguinal) مي باشد.
ستيغ شرمگاهي(Pubic crest): بين Symphysis Pubis و تكمه آن واقع شده ودر مردان بند بيضه(Spermatic Cord) و در زنان رباط گرد رحمي از روي آن عبور مي كند. ممكن است بتوان اين ساختمان ها را بر روي ستيغ لغزاند و لمس كرد.
عضلات و رباطهاي قابل لمس درشكم
مستقيم شكمي (Rectus abdominis): در پايين از Symphysis pubis و Pubic crest شروع شده و در انتها به غضروف هاي دنده اي پنجم يا هفتم متصل مي شود و تشكيل برجستگي دراز در طرفين خط وسط مي دهد. اين عضله سه قسمت تاندونی (Tendinous intersection) دارد كه در روي پوست به صورت سه شيار ديده مي شود. اين ساختمان هاي تاندوني كارايي عضله را افزايش مي دهند اولی در سطح Xiphoid، سومی در سطح ناف و دومی در بين اين دو قرار مي گيرد. جهت مشخص شدن عضله فرد بايد به صورت طاق باز (Supine) خوابيده، سپس، از وي خواسته شود كه شانه ها و يا هر دو پا را از زمين بلند كند.
مايل خارجي (External abdominal oblique): خارجي ترين وبزرگترين عضله جدار شكم مي باشد.
از 8 دنده آخر به صورت 8 زبانه (Digitations) منشاء مي گيرد و در بالا با دندانه اي جلويي (Serratus anterior) و در پايين با پهنه پشتي (Lattissimus dorsi)، پنجه در پنجه مي شود(Interdigitate). با بالا بردن دست بر روي سر زبانه هاي هر سه عضله در طرفين شكم و قفسه سينه مشخص مي شود. اين عضله در نزديكي كنار خارجي عضله مستقيم شكمي به صورت نيام (Aponeurosis) در مي آيد و محل تبديل شدن قسمت عضلاني به قسمت نيامي به صورت يك خط در موقع انقباض عضله در مي آيد كه نبايد با خط نيمه هلالي (Semilunar line) مربوط به كنار خارجي عضله مستقيم شكمي اشتباه شود. زيرا اين خط از نوك غضروف نهم دنده اي تا خار جلويی بالايي خاصره (ASIS) كشيده مي شود. فيبرهاي قسمت پاييني نيام (Aponeurosis) تشكيل رباط مغبنی(Inguinal ligament) رامي دهد.
جهت بهتر مشخص شدن اين عضله فرد بايد به صورت طاق باز (Supine) دراز كشيده، سروشانه هاي خود را بلند كند و در اين حالت تنه را به هر سمت كه بچرخاند عضله مايل خارجي طرف مقابل منقبض و مشخص مي گردد.
مايل داخلي (Internal oblique): چرخش تنه به هر سمت كه باشد عضله همان طرف منقبض مي شود ولي از نظر آناتومي سطحي مشخص نمي باشد.
عرضي شكم (Transversus abdominis): عمقي ترين لايه جدار شكم است و در بازدم با قدرت (Forced expiration) ممكن است بتوان به همراه انقباض ديگر عضلات ديواره شكم كشش (Tension) اين عضله را لمس كرد.
مربع كمري (Quadratus lumborum): يكي از عضلات ديواره پشتي شكم است. چنانچه از فردي كه به صورت طاق باز (Supine) خوابيده است بخواهيد كه لگنش را به قفسه سينه نزديك نمايد (Hip hiking) با قرار دادن دست ها در ناحيه كمر فرد ممكن است بتوان عضله را لمس نمود.
رباط مغبني (Inguinal or Poupart’s ligament): نشان دهنده كنار پاييني نيام مايل خارجي شكم مي باشد كه بين خار جلويي بالايي خاصره (ASIS) و تكمه شرمگاهي (Pubic tubercle) كشيده مي شود. چنانچه انگشت خود را در طول رباط از خارج به داخل و پايين حركت دهيد در انتهاي داخل آن نزديك تكمه شرمگاهي ممكن است بتوان آنرا لمس كرد. براي اين كار بهتر است فرد به پشت روي تخت خوابيده و ران خود را از تخت آويزان كند. اين رباط به خاطر وجود مجراي مغبني (Inguinal canal) و مجراي راني (Femoral canal) و فتق هاي اين مجراها و همچنين مجاورت با عروق و اعصاب راني اهميت باليني زيادي دارد.
نشانه هاي سطحي ديگر شكم
خط سفيد (Linea alba): وقتي نيام (Aponeurosis) عضلات مايل خارجي، مايل داخلي و عرضي شكم دو طرف در خط وسط به هم مي رسند خطي را در زير پوست تشكيل مي دهند كه به عنوان خط سفيد معروف است. هر چند اين خط از روي پوست ديده نمي شود اما فرورفتگي يا شيار قابل مشاهده اي در خط وسط شكم در روي آن بوجود مي آيد كه معادل همان خط سفيد مي باشد و در آناتومي سطحي به عنوان خط سفيد مشهور است. اين خط از زايده Xiphoid تا Symphysis pubis كشيده مي شود. عرض اين خط در بالاي ناف بيشتر (حدود 2 سانتي متر) و در پاييني ناف خيلي كمتر (حدود 4 سانتي متر) مي باشد.
ناف (Umbilicus): واضح ترين نشانه جدار جلويي شكم مي باشد كه با قطع شدن ساختارهاي موجود در بند ناف در نوزادان، به عنوان يك جوشگاه (Scar) مشخص باقي مي ماند كه به صورت يك چين خوردگي و فرورفتگي در ميانه زايده Xiphoid و Symphysis pubis ديده مي شود. با اينكه ناف در همه افراد مشخص است ولي نمي توان از آن به عنوان يك نشانه سطحي مطمئني استفاده كرد. زيرا با تغيير وضعيت، سن، چاقي، كوچك يا بزرگ بودن شكم و قدرت عضلات جدار جلويي شكم، موقعيت آن تغيير مي كند. ولي به طور كلي ناف در سطح ديسك بين مهره اي سوم و چهارم كمري (L3/L4) واقع مي شود. در بچه ها (به علت عدم تكامل كافي لگن) و افراد مسن كمي پايين تر است. در افراد كوتاه و چاق حتي تا مهره پنجم كمري (L5) نيز پاييني مي آيد. ناف يك منطقه نسبتاً ضعيفي خصوصاً در نوزادان و بچه ها ميباشد و مي تواند منجر به فتق نافي (Umbilical hernia) شود. ناف در زمان جنيني داراي دو شريان نافي، يك وريد نافی، Urachus (رابطه بين ناف ومثانه) و مجراي زرده اي (Vitteline duct) مي باشد. دو شرياني كه خون را از جنين به جفت مي برند بعد از تولد بسته شده و تبديل به رباط خارجي نافي (Lateral umbilical ligament) مي شوند. وريد نافي كه خون را از جفت به طرف كبد و وريد اجوف پاييني (Inferior vena cava) مي برد بعد از تولد بسته شده و تبديل به رباط گرد كبدي (Round ligament of liver) مي شود. ولي ارتباط وريدي ناف با كبد همچنان برقرار مي ماند و در صورتي كه فشار وريد باب مثلاً در بيماري سيروز كبدي (Cirrhosis) زياد شود باعث متسع شدن وريدهاي اطراف ناف (Paraumbilical veins) شده و حالتي ايجاد مي كند كه به سر يك نوع مار افسانه اي يوناني بنام Medusa شباهت دارد به همين خاطر به اين حالت Caput Medusa مي گويند.
Urachus كه رابط ناف و مثانه است، بعد از تولد بسته شده و تبديل به رباط نافی مياني (Median umbilical ligament) مي شود. چنانچه اين مجرا باز باقي بماند باعث نشد ادرار از ناف مي شود. همچنين مجراي زرده اي كه در زمان جنيني روده را به ناف وصل مي كند، بعد از تولد بسته شده و از بين مي رود. ولي در مواردي (3-2%) قسمتي كه به روده چسبيده است به صورت يك كيسه بن بستي(Diverticulum) باقي مي ماند كه به عنوان Ileal (Meckel’s) diverticulum معروف است كه ممكن است مشكلاتي براي فرد ايجاد كند. درموارد نادري اين مجرا باز باقي مي ماند و باعث مي شود كه محتويات روده از ناف به بيرون راه پيدا كند.
خط نيمه هلالي (Semilunar line): اين خط مربوط به كنار خارجي عضله مستقيم شكمي بوده و به طرف خارج محدب است و از Pubic tubercle تا نوك غضروف دنده نهم در هر طرف كشيده مي شود. هنگامي كه شخص مي خواهد از حالت خوابيده به پشت، بلند شود و بنشيند اين خط، بخوبي مشخص مي شود.
Tendineous intersection: معمولاً 3 قسمت وتري هستند كه عضله مستقيم شكمي را به غلاف آن وصل مي كنند و در روي پوست به صورت شيار عرضي بخصوص در افراد ورزشكار ديده مي شود. شيار بالايي در سطح انتهايي زايده Xiphoid، شيار پاييني در سطح ناف و شيار مياني تقريبا در بين اين دو شيار واقع مي گردد.
كنار داخلي عضله مايل خارجي شكم: خطي منحني شكل مي باشد كه محل تبديل شدن قسمت عضلاني به نيام عضله مايل خارجي مي باشد و در پوست به صورت شياري مي باشد. كه از نوك غضروف نهم دنده اي تا خار جلويي بالايي خاصره (ASIS) در هر طرف كشيده مي شود و نسبت به خط نيمه هلالي خارجي تر قرار مي گيرد.
چين مغبنی يا چين كشاله ران (Inguinal fold): به علت چسبندگي پوست به فاسياي عمقي (Deep fascia) و خم كردن ران Flexion crease ايجاد مي شود و در سمت داخل حدود 2 سانتي متر در خارج و حدود 4-3 سانتي متر پايين تر از رباط مغبني قرار مي گيرد.
Midinguinal point: نقطه مياني بين خار جلويي بالايي خاصره (ASIS) و Symphysis pubis مي باشد كه در اين نقطه شريان ايلياك خارجي به شريان راني تبديل مي شود.
نقطه مياني رباط مغبني(Midpoint of inguinal ligament): در حد فاصل بين ASIS و Pubic tubercle مي باشد. در اين نقطه از پشت رباط مغبني عصب راني عبور مي كند و اين نقطه در خارج نقطه قبل مي باشد.
خطوط بعد از حاملگي (Stria gravidarum): در بعضي حاملگي ها، كشيده شدن بيش از حد پوست شكم سبب پاره شدن لايه هاي زيري پوست مي شود و بعد از حاملگي محل پاره شدگي ها به صورت خطوط طولي كوتاه در شكم ديده مي شوند.
خطوط و سطوح فرضي شكم
به خاطر استفاده باليني يك سري خطوط فرضي عمودي و عرضي در شكم رسم مي شوند تا مطالعه شكم راحت تر صورت گيرد. اين خطوط يا سطوح (Lines or planes) عبارتند از:
خط وسط (Midline): خطي عمودي است كه در ادامه خط Midsternal ناحيه قفسه سينه بوده و بدن را به دو نيمه راست و چپ تقسيم مي كند.
خط عمودي جانبي(Lateral vertical or Midclavicular line): خطي عمودي است كه نقطه مياني ترقوه را به Midinguinal point متصل مي كند.
Xiphisternal plane: صفحه اي عرضي است كه از مفصلXiphisternal كه در سطح مهره نهم پشتي (T9) واقع شده است، عبور مي كند.
Transpyloric(Addison’s) plane: صفحه اي عرضي است كه جهت بدست آوردن اين سطح به يكي درسه روش زيرعمل نماييد:
روش اول: از نقطه وسط بين jugular notch و Symphysis pubis صفحه اي عرضي بر خط وسط رسم كنيد كه دقيقتر ين روش مي باشد ولي به خاطر برهنه كردن منطقه وسيعي از بدن ممكن است براي فرد مورد معاينه ناخوشايند باشد.
روش دوم: از نقطه وسط بين مفصل Xiphisternal و ناف خطي عرضي رسم كنيد.
روش سوم: از فرد مورد معاينه بخواهيد دست خود را طوري روي شكمش قرار دهد كه لبه بالايي دست روي مفصل Xiphisternal قرار گيرد. در اين حالت لبه پاييني دست مشخص كننده سطح Transpyloric خواهد بود. اين سطح اهميت زيادي دارد زيرا ساختمانهاي زير در اين سطح قرار مي گيرند:
1) باب المعده (Pylorus of stomach).
2) مهره اول كمري(L1).
3) نوك غضروف دنده نهم.
4) موقعيت فاندوس كيسه صفرا در سمت راست (Fundus of gall bladder).
5) ناف كليه ها.
6) انتهاي نخاع دربالغين.
7) شروع قنات صدري (Thoracic duct).
8) محل جدا شدن شريان روده بند بالايي (Superior mesenteric) از آئورت شكمي.
9) گردن پانكراس.
لازم به ذكر است كه اين سطح در حالتي كه فرد به پشت خوابيده (Supine) كاربرد بيشتري دارد و در حالت ايستاده ممكن است اين صفحه 10-3 سانتي متر پايين تر حركت كند.
Subcostal plane: پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي (دهمين غضروف دنده اي) دو طرف را به هم متصل مي كنند و هم سطح سومين مهره كمري (L3) قرار مي گيرد.
Transumbilical plane: از ناف مي گذرد و از ديسك بين مهره هاي سوم و چهارم كمري(L3,L4) عبور مي كند. اين سطح به علت عدم ثابت بودن ناف خيلي دقيق نيست.
Supracristal plane: بالاترين نقطه ستيغ خاصره (Iliac crest) دو طرف را به هم وصل مي كند و از مهره چهارم كمري (L4) عبور مي كند.
Trans (inter) tubercular plane: اين صفحه از تكمه هاي خاصره اي (tubercle of ilium) دو طرف عبور مي كند و در سطح مهره پنجم كمري(L5) عبور مي كند. همچنين اين سطح در محل دو شاخه شدن شريان ايلياك مشترك و محل ورود روده كوچك به روده بزرگ(Ileocaecal valve) قرار مي گيرد.
Interspinous plane: با وصل كردن خار جلويي بالايي خاصره اي (ASIS) دو طرف اين سطح بدست مي آيد. اين سطح با مهره دوم خاجي (S2) هم سطح می باشد.
Ramus of pubis line: به موازات دو شاخ بالايي استخوان شرمگاهي (Superior rami of pubis) كشيده مي شود و در حد مثانه است. بنابراين در مواردي مانند پس زدن ادرار مي توان از آن استفاده كرد. همچنين براي پيدا كردن ابتداي قله رحم به كار مي رود.
تقسيم بندي شكم
در معاينات باليني بايد موقعيت محتويات شكم در هر قسمت مشخص شود، به همين دليل شكم را به نواحي كوچكتر تقسيم مي كنيم. شكم را مي توان به دو حالت به نواحي كوچكتر تقسيم كرد.
تقسيم بندي چهارگانه: در اين تقسيم بندي شكم توسط صفحات مياني (Midline) و Transumbilical به چهار ربع (Quadrant) تقسيم مي شود كه عباتند از:
1) ربع بالايي راست (RUQ = right upper quadrant).
2) ربع بالايي چپ (LUQ=left upper quadrant).
3) ربع پاييني راست (RLQ = right lower quadrant).
4) ربع پاييني چپ (LLQ = left lower Quadrant).
تقسيم بندي نه گانه: در اين تقسيم بندي شكم توسط صفحات عمودي جانبي(Lateral vertical planes) راست و چپ و صفحات عرضي Transpyloric وTranstubercular به نه ناحيه تقسيم مي شود:
1) ناحيه زير غضروف راست (Right hypochondriac region): محتوي قسمت زيادي از لوب راست كبد، خم راست كولون (Right colic flexure) و قسمتي از كليه راست مي باشد.
2) ناحيه بالاي معده اي (Epigastric region): محتوي قسمت بزرگي ازمعده، لوب چپ و كمي از لوب راست كبد، پانكراس، دوازدهه و غده هاي بالاي كليوي است.
3) ناحيه زير غضروفي چپ (Left hypochondriac region): محتوي Fundus معده، دم پانكراس، طحال، خم چپ كولون و قسمتي از كليه چپ و قسمتي از لوب چپ كبد مي باشد.
4) ناحيه كمري راست (Right lumbar region): محتوي كولون بالا رونده، قسمتي از كليه راست و چند قوس روده كوچك مي باشد.
5) ناحيه نافي(Umbilical region): محتوي كولون عرضي، قسمتي از چادرينه بزرگ(Greater omentum) و قسمتي از معده، روده بند (Mesentery)، چند قوس از روده كوچك و قسمتي از هر دو كليه مي باشد.
6) ناحيه كمري چپ (Left lumbar region): محتوي كولون پايين رونده، قسمتي از چادرينه بزرگ، قسمتي از كليه چپ و چند قوس روده كوچك مي باشد.
7) ناحيه خاصره اي يا مغبني راست (Right iliac or inguinal region): محتوي روده كور (Caecum) و زايده كرمي شكل (Vermiform appendix) مي باشد.
8) ناحيه زير معده اي يا بالاي شرمگاهي (Hypogastric or suprapubic region): محتوي چند قوسي از روده كوچك، مثانه (در بچه ها) و رحم (در هنگام بارداري) است.
9) ناحيه خاصره اي يا مغبني چپ (Left iliac or inguinal region): محتوي کولون سيگموئيد مي باشد.
ناحيه مغبني يا کشاله ران (Inguinal region)
اين ناحيه از نظر باليني، مخصوصاً در مردان كه محل عبور بيضه (Testis) از شكم به بيرون است، مهم مي باشد. همچنين اين ناحيه مكان بالقوه اي جهت فتق(Hernia) مي باشد. بيضه در هنگام عبور از جدار شكم به صورت مايل عبور مي كند و ايجاد مجرايي در ناحيه پايين شكم مي نمايد که به عنوان مجراي مغبني (Inguinal canal) مشهور است. اين مجرا داراي دو سوراخ يا حلقه سطحي و عمقي و يك مجرا مي باشد.
1) حلقه عمقي يا داخلي مغبني (Deep or internal inguinal ring): يك بيضي به طور عمودي طوري رسم كنيد كه مركز آن حدود 25/1 سانتي متر (نيم اينچ يا پهناي يك انگشت) بالاي قسمت مياني رباط مغبني (Midpoint of inguinal ligament) باشد شريان اپي گاستريك پاييني بلافاصله در سمت داخل اين حلقه قرار مي گيرد.
2) حلقه سطحي يا خارجي مغبني (Superficial or external inguinal ring): ناحيه اي مثلثي شكل مي باشد كه قاعده آن از ستيغ شرمگاهي (Pulic crest) تشكيل مي شود و راس آن متوجه بالا و خارج است مركز اين حلقه يک سانتي متر بالا و خارج تكمه شرمگاهي(Pulic tubercle) مي باشد. در مردان با به داخل بردن پوست بيضه (Invagination of scrotum) توسط انگشت مي توان حدود آنرا لمس كرد. همچنين طناب منوي (Spermatic cord) را در زير دست مي توان لمس كرد. در زن حلقه سطحي به سختي قابل لمس مي باشد.
3) مجراي مغبني (Inguinal canal): چنانچه حلقه هاي سطحي و عمقي مجرا را با دو خط موازي به فاصله يک سانتي متر از هم بكشيد، مسير مجرا به طول حدود 5-3 سانتي متر مشخص مي شود. اين مجرا در بالا و موازي رباط مغبني مي باشد.
4) مثلث مغبني يا هسلباخ (Inguinal or Hesselbach’s triangle): ناحيه مثلثي شكلي در بالاي رباط مغبني است که اضلاع آن عبارتند از:
الف) رباط مغبني (قاعده).
ب) كناره خارجي عضله مستقيم شكمي (ضلع داخلي).
پ) خطي عمود بر نقطه مياني ناحيه مغبني (Midinguinal point). اين خط مشخص كننده شريان اپي گاستريك پاييني مي باشد.
اين ناحيه مثلثي از نظر فتق اهميت دارد زيرا فتق مستقيم مغبني از طريق اين مثلث و فتق غير مستقيم مغبني از خارج اين مثلث صورت مي گيرد.
5) فتق هاي ناحيه مغبني: در اين ناحيه فتق هاي راني، مغبني مستقيم و غير مستقيم رخ مي دهد. فتق راني در خانم ها شايع است ولي فتق مغبني در هر دو جنس و خصوصاً در مردان شايع مي باشد.
فتق راني (Femoral hernia): محتويات شكمي از درون مجراي راني بيرون مي زند و نسبت به رباط مغبني پايين تر و نسبت به Pubic tubercle در خارج قرار مي گيرد. در صورتي كه درفتق هاي مغبني(Inguinal hernia) در بالاي رباط مغبني و در داخل Pubic tubercle قرار مي گيرد.
فتق مغبني (Inguinal hernia): به دو حالت مستقيم و غير مستقيم وجود دارد. در نوع غير مستقيم يا مايل (Indirect or oblique hernia) محتويات شكم از درون حلقه عمقي وارد مجراي مغبني مي شود در حاليكه در فتق مستقيم (Direct) مستقيما از جدار پشتي مجرا وارد مجراي مغبني مي شوند. به عبارت ديگر فتق مستقيم از درون مثلث هسلباخ صورت مي گيرد. درحالت عادي با سرفه در هر دو نوع فتق مستقيم و غير مستقيم كيسه فتق مغبنی گذاشته و فشار دهيد. آنگاه از بيمار بخواهيد سرفه كند. چنانچه كيسه فتق برجسته نشود فتق از نوع غيرمستقيم است (زيرا شما محل خروج كيسه را با انگشت گرفته ايد) و اگر برجسته شود از نوع مستقيم خواهد بود.
احشاء شكم
اولين و مهمترين نكته در مورد آناتومي سطحي و معاينه احشاء شكم توجه داشتن به اين مساله است كه وضعيت و شكل احشاء نسبت به وضعيت بدن، حالت تنفسي، حالت فيزيولوژيكي عضو و كنترل عمل جدار شكم تغيير مي كند. اين عوامل بايد قبل از معاينه در نظر گرفته شود و از موارد مرضي تشخيص داده شود. موقعيت احشاء نه تنها به نيروي جاذبه، بلكه به مقدار زيادي به تونيسيته عضلات جدار جلويي شكم بستگي دارد. انتهاي بالايي (Cardiac) معده اصولا با وضعيت ديافراگم در تنفس تغيير مي كند. اما انتهاي پاييني (Pylorus) در حاليكه در وضعيت به پشت خوابيده (Supine) در سطح Transpyloric قرار مي گيرد و ممكن است در وضعيت ايستاده به مقدار دو مهره (حدود 10-4 سانتي متر) پايين بياييد. معمولاً معتقدند كه كليه تا 6 سانتي متر پايين مي آيد و حتي مقدار بيشتري نزول در دانشجويان پزشكي طبيعي ثبت شده است.
وضعيت ايستاده روي كولون عرضي نيز اثر مي گذارد اما اعضاء پشت صفاقي (Retroperitoneal) مثل دوازدهه و لوزالمعده نيز مقداري تحت تاثير قرار مي گيرند. مقدار حركت ممكن است توسط اتصالات عروقي (مثلاً در كبد) محدود شود. كبد با تنفس و حرکت ديافراگم حركت مي كند ولي محكم به بزرگ سياهرگ پايينی (IVC) متصل است. طحال كه با تنفس حركت مي كند و در وضعيت ايستاده عمودي تر مي شود. با وجود اين به مقدار زياد، حركتش توسط اتصالات عروقي اش محدود مي گردد. در مورد احشاي ديگر نيز اين موارد صدق مي كند.
وضعيت بدني يك فرد، شكل و موقعيت احشاء خصوصا معده را تحت تاثير قرار مي دهد به علاوه پر احساس بودن بعضي از اشياء روي احشاء ديگر يا خود عضو اثر دارد به اين عوامل بايد حركات داخل احشاء در نتيجه حركات دودي (Pristalsis)را اضافه كرد.
كبد (Liver)
بزرگترين غده بدن است و عضوي هرمي شكل مي باشد كه در نواحي زير غضروفي (Hypochondriac) راست و چپ و بالاي معده اي (Epigastric) قرار مي گيرد. راس اين هرم در سمت چپ و در پنجمين فضاي بين دنده اي در خط Midclavicular قرار دارد و قاعده آن در سمت راست مي باشد. در آناتومي سطحي محدوده كبد توسط سه كناره بالايي راست و پاييني مشخص مي شود.
كناره بالايي (Superior border): با اتصال نقاط زير بدست مي آيد كه در طرف راست و چپ اين خط محدب و در وسط مقعر مي باشد.
الف) چهارمين فضاي بين دنده اي راست كمي زير نوك پستان (Nipple).
ب) مفصل Xiphisternal.
پ) پنجمين فضاي بين دنده اي چپ در خط Midclavicular يا حدود ضربان قلب (Apex beat).
در پشت محدوده كناره بالايي از زايده خاري مهره هشتم سينه اي (T8) و زاويه پاييني كتف در سمت راست مي گذرد.
كناره راست (Right border): با اتصال نقاط زير خطي منحني بدست مي آيدكه به سمت راست تحدب دارد:
الف) چهارمين فضاي بين دنده اي است كمي زير نوك پستان.
ب) يك سانتي متر زير حاشيه دنده اي راست در نوك دهمين غضروف دنده اي.
كناره پاييني (Inferior border): با اتصال نقاط زير مسير كناره پاييني بدست مي آيد:
الف) يك سانتي متر زير حاشيه دنده اي راست در نوك دهمين غضروف دنده اي.
ب) در محل برخورد سطح Transpyloric با حاشيه دنده اي يا نوك نهمين غضروف دنده اي راست يا حدود 5-4 سانتي متر در سمت راست خط وسط در سطح مذكور.
پ) روي سطحTranspyloric در خط مياني بدن.
ت) نوك هشتمين غضروف دنده اي چپ روي حاشيه دنده اي پنجمين فضاي بين دنده اي چپ روي خط Midclavicular يا محل ضربان قلب.
در فاصله الف تا ب كنار پاييني مسير حاشيه دنده اي را دنبال مي كند. سپس تا تقطه ب تقريباً به صورت عرضي طي مسير مي كند و در نقاط بعدي به صورت منحني با تحدب به سمت چپ به راس كبد مي رسد.
بايد توجه كرد كه در نوزادان و بچه هاي زير سه سال كنار پاييني كبد ممكن است تا سه سانتي متر (پهناي يك يا دو انگشت) زير حاشيه دنده اي قرار بگيرد. در حالت عادي به علت پوشيده شدن كبد توسط غضروف هاي دنده اي و نرم بودن آن به راحتي لمس نمي شود. حتي در ناحيه بالاي معده اي (Epigastric) كه توسط غضروف هاي دنده اي و خود دنده ها پوشيده مي شود، به علت دور بودن از جدار جلويي شكم و تونيسيته عضلات شكم نيز لمس نمي شود. اما در افراد لاغر ممكن است كنار پاييني آن مخصوصاً در هنگام دم عميق قابل لمس باشد. حدود كبد را مي توان با عمل دق كردن (Percussion) بدست آورد كه البته تا حدودي از پهناي واقعي كبد كمتر است (جهت لمس کبد بهتر است انگشتان دست از پايين شكم به طرف بالا حركت كنند).
زماني كه كبد بزرگ مي شود پهناي عمودي آن افزايش مي يابد. اين پهنا درحالت طبيعي در خط مياني بدن (Midline or midsternal) حدود 8-4 سانتي متر و در خط Midclavicular حدود 12-6 سانتي متر مي باشد.
جهت نمونه برداري از كبد (Liver biopsy) سوزن را از فضاي بين دنده اي 8 و 9 در خط Midaxillary راست وارد مي كنند.
كيسه صفرا(Gall bladder)
در حالت طبيعي حدود 10-5 سانتي متر طول و 3 سانتي متر عرض دارد ولي در موارد مرضي مثل سنگ ممكن است طول آن به 15 سانتي متر نيز برسد. قسمت گردن(Neck) و تنه (Body) آن در سطح پاييني كبد قرار مي گيرد اما قعر (Fundus) آن از كنار پاييني كبد بيرون مي زند.
الف) محل قعر (Fundus) كيسه صفرا در پشت نوك نهمين غضروف دنده اي راست، در محل برخورد خط نيمه هلالي با حاشيه دنده اي راست يا محل برخورد سطح Transpyloric با حاشيه دنده اي راست مي باشد كه حدود 5-4 سانتي متر از خط وسط فاصله دارد. اين نقطه به عنوان نقطه مورفی (Murphy’s point) مشهور است.
ب) دو سانتي متر در سمت راست خط وسط و 5 سانتي متر بالاي سطح Transpyloric. چنانچه با اتصال نقاط بالا شكلي مانند گلابي بكشيد. مسير كيسه صفرا مشخص مي شود. كيسه صفرا در حالت عادي لمس نمي شود ولي چنانچه با انگشت تا زير حاشيه دنده اي فشار وارد شود و بيمار نفس عميق باشد ممكن است در موارد مرضي در ناحيه لمس درد توليد مي شود(Murphy’s sign).
مجراي صفراوي (Bile duct): با اتصال نقاط زير مسير مشخص مي گردد:
الف) دوسانتي متر در سمت راست خط وسط و 5 سانتي متر بالاي سطح Transpyloric.
ب) دو سانتي متر در سمت راست خط وسط روي سطحTranspyloric.
پ) سه سانتي متر در سمت راست خط وسط در فاصله بين سطوح Transpyloric و Left lateral plane.
طحال (Spleen)
در ناحيه زير غضروف چپ (Left hypochondriac) قرار دارد. اندازه هاي طحال در حدود 12×7×4 سانتي متر مي باشد و بين دنده هاي 9 تا 11 قرار دارد. محور طول آن دنده دهم مي باشد. با اتصال نقاط زير به هم يك بيضي رسم كنيد كه مشخص كننده حدود طبيعي آن مي باشد.
الف) 4-5/3 سانتي متر در سمت چپ خط وسط پشتي (Middorsal line) در سطح خار مهره دهم سينه اي (T10).
ب) نقطه اي در دنده دهم در خط Midaxillary.
پ) نقطه تلاقي كنار پاييني دنده نهم و خط عمود بر فاصله بين نقاط الف و ب.
ت) نقطه تلاقي كنار پاييني دنده يازدهم و خط عمود بر فاصله بين نقاط الف و ب.
ناف طحال در خارج محل تلاقي دو سطح Midclavicular و Transpyloric درسمت چپ مي باشد.
طحال در حالت طبيعي لمس نمي شود و چنانچه بزرگ شود به سمت جدار جلويي شكم بزرگ مي شود. در موارد بزرگي طحال(Splenomegaly) مي توان آن را در عمق حاشيه دنده اي چپ لمس كرد. چون كناره بالاي طحال داراي بريدگي مي باشد. در زير دست اين بريدگي ها ممكن است لمس شود. در فرد سالم و زنده مي توان حدود طحال را با دق كردن (Percussion) بدست آورد طحال در ضربه به پشت و همچنين در حوادث رانندگي بسيار آسيب پذير بوده و باعث خونريزی هاي داخل شكم مي گردد. نوك طحال در حالت طبيعي در درصد كمي از افراد بزرگ لمس مي باشد.
لوزالمعده (Pancreas)
غده اي است به طول 15-12 سانتي متر است كه در نواحي زير غضروفي چپ (Left hypochondriac)، بالاي معده اي (Epigastric) و نافي (Umbilical) مي باشد كه به صورت مايل قرار مي گيرد و دركل حالت يك عصا را دارد.
سر (Head): در داخل تقعر دوازدهه قرار دارد و با اتصال نقاط زير به صورت منحني با تحدب به خارج مسير سطحي آن مشخص مي شود:
الف) 2/1 سانتي متر دور از خط وسط در طرف راست و در سطحTranspyloric.
ب) 5/2 سانتي متر در سمت داخل خط عمودي خارجي (Lateral vertical line) در فاصله سطوح Transpyloric و Subcostal.
پ) 2/1 سانتي متر دور از خط وسط در طرف راست و در سطح Subcostal.
گردن (Neck): دو خط افقي موازي به طول دو سانتي متر و به فاصله دو سانتي متر از هم در درست زير سطح Transpyloric طوري بكشيد كه يک سانتي متر آن در سمت راست و يک سانتي متر در سمت چپ خط وسط باشد.
تنه (Body): دو خط موازي به فاصله 3 سانتي متر و به طول 10 سانتي متر از گردن پانكراس طوري بكشيد كه قسمت چپ آن بالاي سطح Transpyloric باشد.
دم (Tail): كمي بالا و طرف چپ نقطه نقاطع سطوح Transpyloric و Left lateral (ناحيه ناف طحال) قرار دارد. قسمت دم به علت اينكه داخل صفاق مي باشد تا حدودي حركت مي كند.
به طور كلي سر لوزالمعده در زير صفحه Transpyloric، گردن هم سطح اين صفحه و دم و قسمت چپ تنه كمي بالاي صفحه مذكور قرار دارد. لوزالمعده در حالت عادي لمس نمي شود ولي در التهاب حاد (Acute pancreatitis) حساسيت ناحيه بالاي معده اي (Epigastric) وجود دارد.
معده (Stomach)
در نواحي زير غضروفي چپ(Left hypochondriac) ، بالاي معده اي(Epigastric) و نافي (Umbilical) قرار دارد و به شكل ها در وضعيت هاي مختلف در حالات و در افراد مختلف وجود دارد. مثلاً در افراد چاق و كوتاه قد حالت عرضي يا شاخ گاوي (Steer horn) ولي در افراد بلند و لاغر حالت آبشاري (Cascade) دارد ولي به هر حال دو انتهاي آن و خصوصاً انتهايي بالايي (Cardiac) آن ثابت مي باشد.
موقعيت قسمتهاي مختلف معده در فردي طبيعي كه به پشت خوابيده (Supine) عبارتند از :
سوراخ كارديا يا فم المعده (Cardiac orifice): درحدود پهناي سه انگشت در زير و سمت چپ مفصل Xiphisternal دايره اي به قطر 2سانتي متر در پشت هفتمين غضروف دنده اي چپ و به فاصله 5/2 سانتي متر از محل اتصال به استرنوم يا 4-2 سانتي متري خط وسط در سطح مهره يازدهم سينه اي (T11) بكشيد. در اين ناحيه حدود 10سانتي متر از جدار جلويي شكم فاصله دارد.
باب المعده يا سوراخ پيلور (Pyloric orifice): دايره اي به قطر 2 سانتي متر در روي سطح Transpyloric و به فاصله 2/1 سانتي متر (نيم اينچ يا پهناي يك انگشت) در سمت راست خط مياني در سطح مهره (L1) بكشيد.
انحناي كوچك (Lesser curvature): چنانچه سمت راست سوراخ كارديا را با يك خط منحني به قسمت بالايي سوراخ پيلور وصل كنيد كه تعقر انحناي آن به سمت بالا و راست باشد مسير انحناي كوچك را مشخص مي نمايد و بريدگي زاويه اي (Angular notch) در سطح يا كمي بيشتر از صفحه Transpyloric قرار مي گيرد.
انحناي بزرگ (Greater curvature): با اتصال نقاط زير انحنايي بدست مي آيد كه تحدب آن به سمت چپ است:
الف) سمت چپ سوراخ كارديا.
ب) پنجمين فضاي بين دنده اي چپ در خط Midclavicular يا كمي زير نوك پستان چپ در مردان.
پ) دهمين غضروف دنده اي چپ.
ت) قسمت پايين سوراخ پيلور.
نقطه ب بالا ترين قسمت انحناي بزرگ يا قعر معده (Fundus) مي باشد. سطح خارجي (چپ) معده متغير است و مي توان از خط Midclavicular تا حد خط Midaxillary هم برسد. بعلاوه قسمت پاييني انحناي بزرگ نيز در بعضي افراد (لاغر و قد بلند خصوصاً وقتي معده پر است) ممكن است تا ناحيه لگن بزرگ (False pelvis) نيز پايين بيايد.
به علت طبيعت نرم معده، حتي وقتي كه پر است، لمس معده مشكل مي باشد. بعضي مواقع كه دريچه پيلور دربچه ها بزرگ مي باشد (Hypertrophic)، ممكن است بتوان از سطح جلويي شكم لمس كرد.
درد معده در ناحيه بالاي معده اي (Epigastric) احساس مي شود.
روده كوچك (Small intestine)
لوله اي به طول 7-6 متر می باشد كه از سوراخ پيلور تا دريچه Ileacecal امتداد دارد و شامل سه قسمت دوازدهه، تهي روده و روده دراز مي باشد. دو قسمت اخير داخل صفاقي بوده و توسط روده بند (Mesentery) به جدار پشتي شكم متصل شده است.
دوازدهه(Duodenum): ابتداي روده كوچك است كه 25 سانتي متر طول دارد و در نواحي نافی و كمري راست(Right lumbar) قرار دارد. از سوراخ پيلور شروع شده و در Duodenojejunal junction به عنوان تهي روده (Jejunum) امتداد مي يابد. دوازدهه به شكل G يا C مي باشد كه قسمت مقعر آن به سمت چپ و بالا مي باشد و سرلوزالمعده در اين تقعر قرار مي گيرد. دوازدهه از چهار قسمت تشكيل شده است. قطر داخلي دوازدهه حدود 5/2 سانتي متر مي باشد. بنابراين جهت نشان دادن موقعيت سطحي آن از دو خط موازي با فاصله 5/2 سانتي متر استفاده كنيد.
قسمت اول يا بالايي (Superior part): جهت تعيين مسير سطحي اين قسمت دو خط موازي به فاصله 5/2 سانتي متر از هم طوري بكشيد كه نقاط زير را به هم وصل كند:
الف) 2/1 سانتي متر سمت راست خط وسط روي سطح Transpyloric در سطح(L1).
ب) 5 سانتي متر در بالا و راست نقطه الف.
سطح بالايي اين قسمت سوراخ چادرينه اي (Epiploic foramen of Winslow) را نشان مي دهد كه از نظر جراحي هاي كيسه صفرا و كبد اهميت دارد (دو سانتي متر اول سطح بالايي).
قسمت دوم يا پايين رونده (Descending part): چنانچه دو خط موازي با فاصله 5/2 سانتي متر از هم از انتهاي قسمت اول به طول 5/7 سانتي متر به سمت پايين بكشيد به طوري كه تحدب كمي به سمت راست داشته باشد و كنار راست آن به سحطح طرفي راست (Right lateral plane) مماس باشد، مسير قسمت دوم را نشان مي دهد. انتهاي قسمت دوم در سطح Subcostal هم سطح مهره (L3) قرار مي گيرد.
قسمت سوم يا افقي (Horizontal part): دو خط موازي از انتهاي قسمت دوم به طول 10 سانتي متر به طور افقي به سمت چپ و كمي بالا بكشيد. كنار پاييني اين قسمت كمي زير سطح (L3)`Subcostal مي باشد.
قسمت چهارم يا بالا رونده (Ascending part): دو خط موازي به فاصله 5/2 سانتي متر از هم و به طول 5/2 سانتي متر از انتهاي قسمت سوم به طور مايل به 5/2 سانتي متري طرف چپ خط وسط و در حدود يك سانتي متر زير سطح Transpyloric در سطح مهره L2 وصل كنيد. نقطه اخير محل تلاقي و اتصال دوازدهه به تهي روده مي باشد (Duodenojejunal junction) كه توسط رباط يا عضله آويزان كننده اي(Suspensory ligament or muscle of Trietz) به ستون راست ديافراگم متصل مي شود. اين نقطه از نظر باليني اهميت دارد زيرا چنانچه خونريزي بالاتر از نقطه بالايي در دستگاه گوارش باشد(Upper gastrointestinal tract)، خون در مدفوع حالت تيره يا قير مانند دارد. ولي اگر خونريزي پايين تر از نقطه مذكور باشد(Lower gastrointestinal tract) خون مدفوع روشن مي باشد. دوازدهه در حالت عادي لمس نمي شود.
تهي روده (Jejunum)
دوپنجم اول روده كوچك مي باشد كه بيشتر در نواحي نافی (Umbilical)و كمري چپ (Left lumbar) قرار مي گيرد و قوسهاي آن بيشتر حالت عرضي دارند.
روده دراز (Ileum)
سه پنجم انتهايي روده كوچك مي باشد و قوسهاي آن بيشتر حالت عمودي دارد و در نواحي زيرمعده اي(Hypogastric) و لگني (Pelvic) قرار مي گيرد. به طور كلي روده كوچك بجز دوازدهه وضعيت ثابتي ندارد و معمولاً لمس نمي شود. ولي در بعضي بيماري ها مثل حصبه، سل و غيره گره هاي لنفاوي روده كوچك آن قدر بزرگ مي شوند كه از جدار جلويي شكم نيز لمس مي شوند.
ريشه روده بند (Root of mesentery): از اتصال دوازدهه به تهي روده (Duodenojejunal Junction) تا دريچه Ileocecal امتداد دارد. جهت تعيين موقعيت سطحي آن نقاط زير را به هم متصل كنيد:
الف) 5/2 سانتي متر از سمت چپ خط وسط و يک سانتي متر زير سطح Transpyloric در سطح L2.
ب) درمحل تلاقي سطوح Transtubercular و Right lateral كه در سطح مهره L5 يا مفصل Sacroiliac راست قرار دارد.
اين خط حدود 15 سانتي متر طول دارد و امتداد آن به سمت پايين به خار جلويي بالايي خاصره (ASIS) مي رسد.
روده بزرگ (Large intestine)
به طول 5/1 متر مي باشد که از دريچه ايلئوسكال تا مقعد امتداد دارد و قسمت هاي روده كور، زايده كرمي شكل، كولون هاي بالا رونده، عرضي ، پايين رونده و سيگموئيد در داخل شكم قرار دارند.
دريچه ايلئوسكال (Ileocecal valve): محل ورود روده كوچك به روده بزرگ مي باشد كه در محل تلاقي سطحIntertubercular و خط عمودي طرفي (Lateral vertical plane) در طرف راست قرار مي گيرد. همچنين اگر ناف را به ASIS طرف راست وصل كنيد 2-1 سانتي متر بالا و خارج تر از محل برخورد يک سوم پاييني (خارجي) با دوسوم بالايي (داخلي) اين خط نشان دهنده دريچه مذكور مي باشد.
روده كور (Caecum): در ناحيه خاصره اي راست (Right iliac region) قرار مي گيرد. اين قسمت 6 سانتي متر طول و 5/7 سانتي متر عرض دارد. محور آن به طرف پايين و داخل انحراف دارد. با اتصال نقاط زير مثلثي بدست مي آيد كه روده كور درون اين مثلث قرار مي گيرد:
الف) سطح طرفي راست (Right lateral plane).
ب) سطح Intertubercular.
پ) نيمه خارج رباط مغبني (Inguinal ligament).
به طور كلي روده كور هم سطح مهره L5 و مهره S1 قرار مي گيرد. معمولاً مقداري گاز در آن جمع مي شود و مي توان با دق كردن(Percussion) روي جدار جلويي شكم در ناحيه خاصره اي راست، جايگاه و وضعيت آن را با حدودي مشخص كرد.
زايده كرمي شكل (Vermiform appendix): لوله اي به طول 20-2 سانتي متر (متوسط 9 سانتي متر) مي باشد كه راس آن در وضعيت هاي مختلف نسبت به Caecum و ايلئوم قرار مي گيرد ولی سوراخ آن تقريبا در همه افراد ثابت است و حدود دو سانتي متر پايين تر از سوراخ دريچه ايليوسكال مي باشد. نشانگر سطحي آن نقطه اتصال يك سوم خارجي (ياييني) و دو سوم داخلي (بالايي) خطی است كه ناف و خار جلويي بالايي خاصره (ASIS) را به هم متصل مي كند و به عنوان Mc Burney’s point مشهور مي باشد. در اين نقطه حداكثر حساسيت غير طبيعي را نسبت به فشار يا لمس در التهاب حاد آن (Appendicitis) دارا مي باشد. البته درد در ناحيه ناف شروع شده و سپس در نقطه Mc Burney متمركز مي شود.
در موقع جراحي از برش معمول Mc Burney’s incision استفاده مي شود كه اين برش عمود بر خطي در نقطه Mc Burney مي باشد است كه ناف را به (ASIS) وصل مي كند.
كولون بالا رونده (Ascending colon): در ناحيه كمري راست (Right lateral) قرار دارد. حدود 5 سانتي متر قطر و 15 سانتي متر طول دارد. چنانچه با اتصال خطوط زير مستطيلي بكشيد مسير كولون بالا رونده را مشخص مي نمايد:
الف) خط عمودي طرف راست (Right lateral line).
ب) خط Anterior axillary.
پ) خط Intertubercular در سطح مهرهL5.
ت) خطي عرضي در فاصله بين سطوح Transpyloric و Subcostal در سطح مهره L2.
نقطه (ب) انتهاي روده كور و نقطه (ت) خم راست كولون (Hepatic colic flexure) مي باشد. ممكن است با دق كردن بتوان حدود آن را روي جدار شكم مشخص كرد.
كولون عرضي (Transverse colon): به قطر 5 سانتي متر و طول 50 سانتي متر مي باشد كه در نواحي كمري راست (Right lumbar) نافی (Umbilical) و زير غضروفی چپ (Left hypochondriac) قرار مي گيرد ولي در افراد مختلف در وضعيت هاي مختلف متغير است و حتي تا ناحيه شرمگاهي (Hypogastric) نيز كشيده مي شود. جهت تعيين مسير سطحي آن دو خط موازي با هم و به فاصله 5 سانتي متر از هم بكشيد، به طوري كه خط پايين متصل كننده نقاط زير باشد:
الف) نقطه مياني بين سطوح Transpyloric و Subcostalدر سمت راست خط عمودي طرفي راست (Right lateral vertical line) كه در سطح مهره L2 و غضروف دنده نهم راست قرار مي گيرد.
ب) ناف (Umbilicus) كه در سطح بين مهره هاي L4 و L3 است.
پ) كمي بالا و خارج محل تقاطع سطوح طرفی چپ (Left lateral plane) و Transpyloric كه در سطح مهره L1 و غضروف دنده اي هشتم قرار مي گيرد.
نقطه پ محل خم چپ كولون (Splenic colic flexure) مي باشد. چنانچه نقطه الف و پ را مستقيما به هم متصل نماييد مسير اتصال مزوکولون عرضی (Transverse mesocolon) به جدار پشتي شكم مشخص مي گردد. قسمتي از كولون عرضي ممكن است از جدار جلوئي شكم قابل لمس باشد.
كولون پايين رونده (Descending colon): حدود 25 سانتي متر طول و 5/2 5سانتي متر قطر دارد و در نواحي زير غضروفی، كمري و خاصره اي چپ قرار مي گيرد. جهت تعيين مسير سطحي آن دو خط موازي و به فاصله 5/2 سانتي متر از هم بكشيد، به طوري كه خط داخلي آن همان سطح خارجي چپ (Left lateral plane) باشد:
الف) كمي بالا و خارج محل تقاطع سطوح طرفي چپ (Left lateral) و Transpyloric.
ب) نقطه مياني ناحيه كشاله ران (Midinguinal point).
در صورتيكه عضلات جدار جلويي شكم شل باشد مي توان آن را از سطح شكم لمس كرد.
كولون سيگموئيد (Sigmoid or pelvic colon): طولي حدود 40 سانتي متر دارد ولي در بعضي افراد و نژادها خصوصاً شرقي ها (مثل ايراني ها) ممكن است تا 90 سانتي متر هم برسد. موقعيت آن نسبت به طول و درجه اتساع آن، پر بودن مثانه و راست روده متغير است ولي به طور كلي موقعيت سطحي اتصال آن به جدار شكم و لگن (Sigmoid mesocolon) با اتصال نقاط زير بدست مي آيد:
الف) فاصله بين ASIS و Symphysis pubis يا Midinguinal point در سمت چپ.
ب) درمحل اتصال يك سوم بالايي و مياني خطي كه يک سانتي متر زير و سمت چپ ناف را به نقطه Midinguinal چپ وصل نمايد كه در حدود 4 سانتي متري خط وسط روي سطح Intertubercular يا Sacral promontory قرار مي گيرد.
پ) حدود 3-2 سانتي متر زير سطح Interspinous درخط وسط (خط اتصال ASIS دو طرف راست و چپ) كه در سطح مهره S3 قرار مي گيرد.
نقطه (پ) محل شروع راست روده مي باشد كه در پشت در شروع شكاف تولدي (Natal cleft) مي باشد. كولون سيگوئيد معمولاً به صورت يك لوله سفت باريك در ربع پاييني و چپ شكم قابل لمس مي باشد.
به طوركلي بعضي مواقع قسمتي از كولون (خصوصاً پايين رونده وسيگموئيد) وقتي پر باشد به راحتي قابل لمس مي باشد كه اين ها را نبايد با تومور شكم اشتباه گرفت.
كليه ها (Kidneys)
دو عضو لوبيائي شكل به اندازه 12*6*3 سانتي متر طول و عرض و ضخامت دارد و در نواحي كمري و زير غضروفی طرف مربوط به خودشان قرار مي گيرند. كليه چپ حدود 25/1 سانتي متر (نيم اينچ) بالاتر از كليه راست قرار مي گيرد. كليه ها در جدار پشتي شكم به طور مايل قرار گرفته است. به طوري كه سطح جلويي آن ها، سطح جلويي خارجي و سطح پشتي و پشتی داخلي است. قطب هاي بالايي آنها به خط وسط و به يكديگر از قطب هاي پاييني نزديك تر مي باشند. كنار خارجي كليه محدب و كنار داخلي در ناحيه ناف مقعر مي باشند. موقعيت سطحي كليه ها را در دو سطح جلويي و پشتي شكم مي توان مشخص نمود.
موقعيت كليه در سطح جلويي شكم: با اتصال نقاط زير با خط منحني به طوري كه تقعر آن به سمت داخل باشد كنار داخلي كليه بدست مي آيد. سپس در هر نقطه به فاصله 5/4 سانتي متر از خط بدست آمده خط منحني ديگري بدست مي آيد كه تحدب آن به سمت خارج است و كنار خارجي كليه ها را مشخص مي نمايد. به علت مايل قرار گرفتن كليه، پهناي كليه در سطح حدود 5/1 سانتي متر كمتر از پهناي واقعي آن مي باشد.
الف) قطب بالايي كليه ها: در فاصله بين سطوح Transpyloric و Xiphisternal سطحي عرضي بكشيد. اين قطب در سطح در مهره T11 قرار مي گيرد. قطب بالايي كليه ها به فاصله 5/2 سانتي متر از خط وسط در اين سطح قرار مي گيرد. قطب بالايي كليه چپ كمي بالاي اين سطح و قطب بالايي كليه راست كمي پايين اين سطح قرار مي گيرد.
ب) ناف كليه ها: به فاصله 5 سانتي متر (دو اينچ) از خط وسط بر روي سطح Transpyloric. مركز ناف كليه راست كمي زير اين سطح و مركز ناف كليه چپ كمي بالاتر از اين سطح قرار مي گيرد (L1). چنانچه فرد مورد معاينه انگشت خود را در طرف داخل راس نهمين غضروف دنده اي قرار دهد در اين حالت كناره داخلي انگشت نشان دهنده ناف كليه مي باشد.
پ) قطب پاييني كليه ها: به فاصله 5/7 سانتي متر (3 اينچ) از خط وسط که درطرف چپ بر روي سطح Subcostal و در طرف راست بر روي خط Transumbilical واقع می شود. اين قطب در فاصله 5/2 سانتي متري بالاترين نقطه ستيغ خاصره اي (Iiliac crest) قرار مي گيرد. ولي در حالت ايستاده قطب پاييني كليه ممكن است تا 5/2 سانتي متر و در تنفس عميق تا 6 سانتي متر پايين تر بيايد.
موقعيت كليه در سطح پشت تنه: در پشت كليه درون متوازي الاضلاع به نام Morris’s parallelogram قرار مي گيرد كه اضلاع اين متوازي الاضلاع با رسم خطوط زير بدست مي آيد:
الف) خطي افقي در سطح زايده خاري T11.
ب) خطي افقي در سطح زايده خاري L3.
پ) خطي عمودي و به فاصله 5/2 سانتي متر از خط مياني پشت.
ت) خطي عمودي و به فاصله 5/9 سانتي متر از خط مياني پشت.
قطب بالايي، ناف و قطب پاييني در اين متوازي الاضلاع بترتيب 5/2، 5 و 5/7 سانتي متر از خط مياني پشت فاصله دارند.
جهت لمس كليه ها بايد يك دست را در پشت بيمار در ناحيه كمري و دست ديگر را در جلو قرار دهيد (Bimanual lumbar examination). در اين حالت چنانچه بيمار نفس عميق بكشد، ممكن است بتوان قطر پاييني كليه خصوصاً در طرف راست ومخصوصاً در زنان لاغر با شل كردن عضلات شكم را لمس كرد.
در پشت زاويه دنده اي مهره اي (Costovertebral angle) كه توسط كناره پاييني دوازدهمين دنده و زاويه عرضي مهره هاي بالايي كمر ايجاد مي شود، محدوده ارزيابي جهت حساسيت كليه ها مي باشد. ايجاد درد در اين ناحيه در اثر فشار يا دق كردن، مي تواند نشان عفونت كليوي باشد. ولي مي تواند علت عضلاني اسكلتي نيز داشته باشد.
در موارد نادر مثل عفونت كليه ممكن است اندازه كليه كوچك شود ولي در اكثر بيماري ها مثل هيدرونفروز، تومور و كيست اندازه آن بزرگ مي شود. بزرگي دو طرف كليه ممكن است نشان دهنده كليه پلي كليستيك (Polycyctic) باشد.
حالب يا ميزنای (Ureter)
لوله اي است به طول 25 سانتي متر و به قطر سه ميلی متر مي باشد. موقعيت سطحي اين ساختمان در جلوي شكم با اتصال نقاط زير بدست مي آيد:
الف) به فاصله 5 سانتي متر از خط وسط و روي سطح Transpyloric يا راس نهمين غضروف دنده اي در سطح L1.
ب) به فاصله 4 سانتي متر از خط وسط و روي سطح Intertubercular. در اين سطح از روي يا محل دو شاخه شدن شريان خاصره اي مشترك (Common iliac) عبور مي كند.
پ) كمي داخل Pubic tubercle.
5-4 سانتي متر اول آن مربوط به لگنچه (Pelvis) كليه مي باشد.
موقعيت حالب در پشت تنه: با اتصال در نقطه زير موقعيت حالب در پشت بدست مي آيد.
الف) 5 سانتي متر دور از خط مياني پشت و در سطح زايده خاري مهره L1.
ب) دو سانتي متر پايين تر از فرورفتگي پوستي (Skin dimple) در پشت.
غده بالاي كليه (Suprarenal or adrenal gland)
در حدود 5*3*1 سانتي متر و درقسمت بالا و داخل قطب بالايي كليه قرار مي گيرد. در سطح پايينی آن حدود 5 سانتي متر بالاي سطح Transpyloric و در هر طرف مهره ها قرار دارد. غده در سطح T12 و L1 قرار مي گيرد.
شريان هاي شكم (Arteries of the Abdomen)
آئورت شكمي (Abdominal aorta): در ادامه شريان آئورت سينه اي مي باشد كه بعد از عبور از ديافراگم به اين اسم خوانده مي شود و حدود 10 سانتي متر طول دارد. آئورت شكمي در انتها به دو شاخه خاصره اي مشترك (Common iliac) راست و چپ تقسيم مي گردد. با اتصال نقاط زير توسط نواري به پهناي دو سانتي متر در سمت چپ خط وسط در جلوي شكم مي توان موقعيت سطحي آئورت شكمي را مشخص كرد:
الف) 5/2 سانتي متر بالاتر از سطح Transpyloric در سطح مهره T12.
ب) 5/1 سانتي متر در سمت چپ و زير ناف يا در سطح Supracristal در سطح مهره L4. نبض آئورت شكمي بعضي مواقع قابل رويت و معمولاً در قسمت بالايي شكم قابل لمس مي باشد.
تنه سيلياك (Celiac trunk): يک سانتي متر پايين تر از محل شريان آئورت شكمي در سطح قسمت پاييني مهره T12 از آئورت جدا مي شود و به سه شاخه معده ای چپ، طحالی و کبدی مشترک تقسيم مي گردد که در اينجا مسير سطحی دو شريان معده ای چپ و طحالی آورده می شود:
1) شريان معده اي چپ (Left gastric): از تنه سيلياك به طرف بالا و چپ تا نزديك سوراخ كاردياي معده (حدود پشت غضروف دنده اي هفتم چپ در 5/2 سانتي متر از محل اتصالش با استرنوم) مي رود.
2) شريان طحالی (Splenic artery): به صورت زيگراك بين دو نقطه زير طي سير مي كند و حدود 18- 15 سانتي متر طول دارد:
الف) يک سانتي متر پايين تر از شروع آئورت شكمي.
ب) كمي بالا و چپ محل تقاطع سطوح Transpyloric و Lateral در سمت چپ.
شريان روده بند بالايي (Superior mesenteric): با اتصال نقاط زير مسير آن بدست مي آيد:
الف) در سطح Transpyloric و حدود يک سانتي متر زير تنه سيلياك در سطح مهره L1.
ب) محل تلاقي سطوح Intertubercular و Lateral در سمت چپ در سطح مهره L5.
شريان روده بند پاييني (Inferior mesenteric): با اتصال نقاط زير مشخص مي گردد:
الف) در حدود سطح (L3) Subcostal يا 4- 3 سانتي متر بالاتر از محل دو شاخه شدن آئورت.
ب) در فاصله 4 سانتي متر از خط وسط و به همين فاصله پايين تر از سطح Transumbilical.
شريان هاي كليوي (Renal arteries): درست زير سطح Transpyloric به اندازه 4 سانتي متر در طرف راست حالت افقي و در طرف چپ به سمت چپ و بالا مي رود.
شريانهاي بيضه اي(Testicular) يا تخمداني (Ovary): هر دو در زير شريان هاي كليوي (5/3 سانتي متر زير سطح Transpyloric) از آئورت جدا شده و شريان بيضه اي به طرف حلقه عمقي مجراي مغبنی (Deep inguinal ring) و شريان تخمداني به محل تخمدان در لگن مي رود.
شريان هاي خاصره اي مشترك و خارجي(Common and external iliac): با اتصال نقاط زير موقعيت سطحي شريان هاي مذكور بدست مي آيد:
الف) 5/1 – 1 سانتي متر زير و سمت چپ ناف.
ب) نقطه مياني ناحيه بين ASIS وSymphysis pubis يا Midinguinal point. يک سوم بالاي اين خط مسير شريان ايلياك مشترك و دوسوم پاييني آن مسير ايلياك خارجي را مشخص مي كند. شريان ايلياك مشترك راست حدود 5 سانتي متر و چپ حدود 4 سانتي متر طول دارد.
محل دو شاخه شدن شريان ايلياك مشترك در حدود 4 سانتي متر از خط وسط و بر روي سطح Intertubercular (L5) مي باشد. گاهي نبض شريان هاي ايلياك را مي توان در ربع هاي پاييني لمس نمود.
شريان ايلياك داخلي (Internal iliac): از محل دو شاخه شدن ايلياك مشترك و به طول 4 سانتي متر به طرف لگن به طور عمودي پايين مي آيد.
شريان اپي گاستريك پاييني (Inferior epigastric): با اتصال نقاط زير به هم مي توان مسير سطحي اپي گاستريك را مشخص كرد:
الف) Midinguinal point.
ب) محل تلاقي خط عمود بر رباط مغبني در Midinguinal و خط نيمه هلالي.
پ) 5/3- 3 سانتي متر در خارج خط مياني در سطح Transumbilical.
اين شريان به سمت بالا امتداد يافته و با شاخه اي از سينه اي داخلی به نام اپي گاستريك بالايي پيوند مي شود. اين پيوند از نظر باليني اهميت زيادي دارد، چون پيونه دهنده شريان اندام بالايي(Subclavian) به انتهاي ايلياك خارجي (شروع اندام پايينی) مي باشد.
شريان هاي سطحي قسمت پايين شكم: شامل دو عددSuperficial epigastric و Superficial circumflex iliac مي باشند كه هر دو در حدود يک سانتي متر زير رباط مغبني از شريان راني (Femoral) منشا مي گيرند و در قسمت پايين جدار شكم پخش مي شوند. اين شريان ها محورهاي عروقي (Axial vascular) خوبي جهت پيوند پوست پايين شکم به ناحيه دست يا جاي ديگر ايجاد مي كنند و پيوند پوست را تسريع مي نمايند.
وريدهاي شكم (Veins of the Abdomen)
وريدهاي ايلياك خارجي و مشترك (External and common iliac veins): با اتصال نقاط زير خطي بدست مي آيد كه يک سوم بالايي آن نشان دهنده وريد ايلياك مشترك و دوسوم پاييني نشان دهنده وريد ايلياك خارجي مي باشد:
الف) روي سطح Transtubercular در فاصله 5/2 سانتي متر در طرف راست خط وسط.
ب) يک سانتی متر در داخل نقطه Midinguinal.
وريد اجوف پاييني يا بزرگ سياهرگ زيرين (Inferior vena cava): با كشيدن نواري به پهناي 5/2 سانتي متر بين نقاط زير بدست مي آيد:
الف) بر روي سطح Transtubercular و به فاصله 5/2 سانتي متر در طرف راست خط وسط در سطح L5.
ب) پشت انتهاي استرنال ششمين غضروف دنده اي راست در سطح مهره T8.
وريد باب (Portal vein): با اتصال نقاط زير توسط نواري به پهناي دو سانتي متر مسير آن مشخص مي گردد:
الف) دو سانتي متر زير سطح Transtubercular و به فاصله يک سانتي متر در طرف راست خط مياني بدن (در سطح T3).
ب) 5 سانتي متر بالاي سطح Transpyloric و دو سانتي متر در طرف راست خط مياني بدن.
اعصاب شكم (Nerves of the Abdomen)
جدار شكم توسط 6 عصب بين دنده اي آخر (T7 - T12) و اولين عصب كمري (L1) عصب گيري مي شود. البته آخرين عصب بين دنده اي به عنوان عصب زير دنده اي (Subcostal) مشهور است. برای بی حسی، مشابه شش عصب بين دنده اي اول، ماده بي حسي بايد در نزديك زاويه دنده اي (Costal angle) تزريق شود. اولين عصب كمري به دو شاخه Iliohypogastric و Ilioinguinal تقسيم مي شود كه اولي از حدود دو سانتي متر از ASIS به روي خط متصل كننده ناف به ASIS گذشته و به پوست ناحيه بالاي شرمگاهي (Hypogastric) عصب مي دهد و دومي وارد مجراي مغبنی شده و پس از خروج از حلقه سطحي مجراي مغبني، به پوست قسمت بالايي داخل ران و به ريشه آلت تناسلي مرد و قسمت بالاي پوست بيضه عصب مي دهد. جهت بي حسي اين عصب که در بستن مجراي منی بر در مرد (Vasectomy) مورد نياز است، ماده بي حسي را در كنار Pubic tubercle تزريق كرد.
درماتوم هاي شكم (Dermatomes of the Abdomen)
مشابه درماتوم هاي سينه با اعصاب بين دنده اي مطابقت مي كند و ترتيب زير مي باشد:
1) پوست ناحيه Xiphoid توسط ششمين قطعه نخاعي سينه اي (T6).
2) پوست ناحيه ناف توسط دهمين قطعه نخاعي سينه اي (T10).
3) پوست بالاي ناحيه شرمگاهي توسط اولين عصب كمري (L1).
در فواصل درماتوم هاي بالاي شكم توسط بقيه قطعات نخاعي عصب گيري مي شود.
دردهاي راجعه (Referred pain)
مانند قفسه سينه درد احشاء شكمي نيز در پوست شكم و حتي دور از محل عضو احساس مي شود. البته چنانچه التهاب آن عضو صفاق جداری را گرفتار کند، درد در همان ناحيه التهاب صفاق احساس مي شود. مثلاً درد آپانديس ابتدا در ناحيه ناف است كه به علت التهاب خود آپانديس است ولي التهاب سپس صفاق جدارهاي ناحيه را تحت تاثير قرار مي دهد و درد در ناحيه خاصره اي راست (Right iliac) احساس مي شود.
درد احشاي مختلف شكم در نواحي گوناگون احساس مي شود. البته بيشتر احشاء كه منشاء از روده اوليه جنينی (Gut)، دارند در نزديكي خط وسط احساس مي گردد ولي به طور كلي محل احساس درد احشاء عبارتند از:
درد معده در ناحيه بالاي معده اي (Epigastric).
درد كبد و كيسه صفرا در ناحيه زيرغضروفی بالايي راست و نزديك خط وسط. البته درد كيسه صفرا ممكن است در شانه راست نيز احساس شود که به علت عصب گيری آن از عصب فرنيک می باشد.
درد روده ها و آپانديس در ناحيه ناف.
درد كولون سيگوئيد در ناحيه خاصره اي چپ (Left iliac).
درد كولون پايين رونده در ناحيه زير معده اي (Hypogastric).
درد كليه در ناحيه كمري (Lumbar) به صورت درد مبهمي مي باشد ولي وقتي كه لگنچه و حالب ها را تحت تاثير قرار مي دهد در نواحي مغبني (Inguinal) و پوست بيضه (Scrotum) در مرد يا لب بزرگ در زن احساس مي شود.
درد احشاء لگني مثل مثانه درناحيه بالاي شرمگاهي (Suprapubic) احساس مي گردد.