وبلاگ جامع مجموعه مقالات فیزیوتراپی

آناتومي سطحي قفسه سينه

(Surface Anatomy of the Thorax)

 

 

قسمتي از تنه است كه بين ريشه گردن و شكم قرار دارد كه ساختمان هاي مهمي مانند قلب و ريه ها درون آن جاي گرفته اند. قفسه سينه از جلوتر توسط جناغ و غضروف هاي دنده اي، در طرفين توسط دنده ها و در پشت توسط دوازده مهره سينه اي تشكيل مي گردد. اين فضا داراي دهانه ورودي (Inlet) ودهانه خروجي (Outlet) مي باشد كه دهانه ورودي آن از دنده اول و غضروف آن در طرفين، دسته (Manubrium) استخوان جناغ در جلو و مهره اول سينه اي در عقب تشكيل شده و به طرف جلو شيب دارد. اين دهانه كليوي شكل بوده و قطر عرضي آن 10 و قطر جلويي پشتي آن پنج سانتي متر مي باشد.

دهانه خروجي (Outlet) قفسه سينه اي در جلو از زايده خنجري(Xiphoid process) استخوان جناغ، درطرفين از حاشيه دنده اي (Costal margin) كه از غضروف هاي دنده هاي 7 تا 10 تشكيل شده و دنده هاي 11 و 12، و در پشت از مهره دوازدهم سينه اي تشكيل مي شود. دهانه خروجي به سمت عقب شيب دارد. اين دهانه توسط ديافراگم پوشيده شده كه دو حفره سينه و شكم را از هم جدا مي كند.

قفسه سينه به شكل مخروط ناقص مي باشد كه قاعده و راس مايل دارد و قسمت باريك آن در بالا مي باشد. ولي اين باريكي توسط كمربند شاخه اي (Shoulder girdle) وعضلات متصل به آن پوشيده شده است.

 

نشانه هاي استخواني قفسه سينه

Suprasternal (Jugular)notch: در ريشه گردن و در بالاي Manubrium استخوان جناغ و بين دو ترقوه قرارگرفته و به راحتي قابل لمس مي باشد. اين بريدگي در سطح لبه پاييني مهره دوم پشتي (T₂ و در زنان T₃) قرار مي گيرد.

Sternal (Louis = Ludwig)angle: چنانچه با انگشت از بريدگي بالاي جناغي دست را به ميزان 5 سانتي متر به طرف پايين بياوريد به اين نشانه برخورد مي كنيد كه به صورت يك ستيغ (Crest) عرضي      مي باشد. اين نشانه از نظر آناتومي سطحي بسيار مهم است زيرا:

1) موقعيت مفصل Manubriosternal را مشخص مي سازد.

2) در سطح ديسك بين مهره اي چهارم و پنجم سينه اي (T₄-T₅) قرار مي گيرد.

3) علامت مهمي براي پيدا كردن دنده دوم است، زيرا دومين غضروف دنده اي در اين محل به استر نوم متصل مي گردد.بنابراين با استفاده از اين زاويه، شمارش دنده ها و فضاهاي بين دنده اي صورت مي گيرد. زيرا لمس اولين و دواردهمين دنده مشكل مي باشد.

4) محل دو شاخه شدن ناي مي باشد.

5) محل تقسيم شدن تنه شريان ريوي (Pulmonary trunk) مي باشد.

6) محل تلاقي پرده هاي جنب در خط وسط در سطح اين زاويه قرار گرفته است.

7) محمل عبور سطحي فرضي است كه ميان سينه (Mediastinum) را به دو قسمت بالايي و پاييني تقسيم مي كند.

8) انتهاي آئورت بالارونده است.

9) ابتدا و انتهاي قوس آئورت است.

10) شروع آئورت پايين رونده سينه اي است.

11) قنات صدري (Thoracic duct) در اين محل از طرف راست به چپ منحرف مي شود.

12) وريد Azygus در اين سطح بالاي ريشه ريه راست را قوس زده و وارد وريد اجوف بالايي (SVC)       مي شود.

13) درسطح سردنده پنجم مي باشد.

14) رباط شرياني (Ligamentum arteriosum) كه بين شريان ريوي چپ وقوس آئورت قرار دارد در اين سطح واقع شده است و عصب راجعه حنجره چپ (Left recurrent laryngeal) از اين سطح رباط شرياني را دور مي زند و به سمت بالا صعود مي كند. به علاوه شبكه سطحي قلبي (Superficial cardiac plexus) دراين سطح است.

Xiphisternal joint: چنانچه از زاويه جناغي دست را به سمت پايين بكشيد 10-8 سانتي متر پايين تر از زاويه بالاي به يك لبه عرضي كوچك در راس زاويه زير جناغي (Subcostal) مي رسيد. اين مفصل در مقابل كنار بالايي دهمين مهره سينه اي (T₉) قرار دارد.

Xiphoid process: معمولاً غضروفي است و در فرورفتگي زاويه زيرجناغي (Infrasternal angle) و در قسمت بالاي شكم (Epigastric) قرار مي گيرد. به قسمت راس اين زايده خط سفيد شكم (Linea alba) متصل مي شود. اين زايده در گردي بين دو حاشيه دنده اي (Costal margin) قابل لمس و حركت مي باشد و با لمس شديد ممكن است دردناك باشد. اين زايده در مقابل مهره نهم سينه اي (T₉) قرار مي گيرد.

زاويه زيرجناغي (Infrasternal or subcostal angle): در محل تلاقي حاشيه دنده اي راست و چپ  مي باشد. در افراد چاق وعرضي(Hypersthenic) زاويه باز ولي در افراد قدبلند و لاغر (Asthenic) به صورت بسته مي باشد. اين زاويه در هنگام دم بزرگ تر مي شود. اين زاويه نشانه خوبي براي تعيين محل احياء قبلي ريوي (Cardiopulmonary resuscitation = CPR) مي باشد.

Costoxiphoid angle: بين غضروف دنده هفتم و زايده Xiphiod قرار دارد. جهت كشيدن مايع داخل حفره پريكارد از زاويه سمت چپ سوزن را با زاويه 45⁰  وارد مي نمايند.

حاشيه دنده اي(Costal margin): در هر طرف از اتصال غضروف هاي دنده اي هفتم تا دهم به وجود   مي آيد و به راحتي لمس مي شود. بالاترين قسمت اين حاشيه مربوط به غضروف دنده هفتم بوده و به محل اتصال زايده خنجري (Xiphoid process) و بدنه (Body) استرنوم متصل مي شود و پايين ترين قسمت آن مربوط به غضروف دنده دهم مي باشد كه پايين ترين قسمت قفسه دنده اي نيز مي باشد و در سطح مهره سوم كمري (L₃) مي باشد.اين قسمت از حاشيه دنده اي با ستيغ خاصره اي (Iliac crest) حدود پنج سانتي متر فاصله دارد. براي نمونه برداري از مغزقرمز استخوان (Sternal puncture) بعد از بي حسي موضعي با سوزن مخصوص از سطح جلوي بدنه (Body) استرنوم وارد حفره شده و نمونه برداري صورت مي گيرد.

 

دنده ها و شمارش آنها

شمارش و لمس دنده از جلو و پشت قفسه سينه صورت مي گيرد.

الف) شمارش دنده ها از جلو : با توجه به نكات زير مي توان دنده ها را شمرد.

1) به علت اينكه دنده اول توسط ترقوه پوشيده شده، لمس آن مشكل مي باشد ولي اگر شانه ها بالا برده شود ممكن است در زير يك سوم داخلي ترقوه لمس شود.

2) چون دنده اول به راحتي لمس نمي شود شمارش دنده ها و فضاهاي  بين دنده اي از دنده دوم شروع       مي شود، زيرا دنده دوم در محل زاويه جناغي قرار دارد و به راحتي لمس مي شود. ابتدا زاويه جناغي را مشخص نماييد. سپس با حركت دادن انگشت به سمت خارج به دومين غضروف دنده اي مي رسيد. فضاي اول بين    دنده اي بالاي اين دنده و فضاي دوم در زير آن قرار دارد. چنانچه شمارش دنده ها در كنار استخوان جناغ صورت گيرد به مشكل برخورد خواهيد كرد، زيرا غضروف دنده ها هنگام چسبيدن به چناغ به هم نزديك       مي شوند. بنابراين، بهتر است جهت شمارش كه از دنده دوم شروع مي شود به تدريج از جناغ فاصله بگيريد تا دنده ها شمارش شود. معمولاً شمارش فضاهاي بين دنده اي راحت تر از دنده ها صورت مي گيرد. البته لمس دنده ها در خانم ها به علت قرار گرفتن پستان كمي مشكل تر است. در موارد نادر ممكن است زاويه جناغي در سطح سومين غضروف دنده اي باشد كه در اين حالت دسته جناغ(Manubrium) از پنج سانتي متر بيشتر  مي باشد.

3) كنار پاييني دنده پنجم در سطح مفصل Xiphisternal مي باشد.

4) خط نيمه هلالي شكم (Semilunar line) كه مشخص كننده كناره خارجي عضله مستقيم شكمي (Rectus abdominus) مي باشد يا حاشيه دنده اي در نوك غضروف دنده اي نهم برخورد مي كند.

               5) پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي مربوط به غضروف دنده  دهم مي باشد.

6) برجستگي نوك پستان (Nipple) در مردان و كودكان در چهارمين فضاي بين دنده اي يا پنجمين دنده قرار دارد. لازم به ذكر است كه نوك پستان هم سطح زاويه پاييني كتف مي باشد.

7) كنار پاييني عضله سينه اي بزرگ (Pectoralis major) در داخل (Medial) با دنده ششم برخورد     مي كند.

8) محل ضربان نوك قلب (Apex beat): در بزرگسالان معمولاً در فضاي پنجم بين دنده اي چپ مي باشد.

ب) شمارش دنده ها از پشت : با دانستن نكات زير مي توان دنده ها را شمرد:

1) خار كتف (Spine of scapula): در سطح چهارمين دنده قرار مي گيرد. از اين دنده مي توان دنده ها را به سمت بالا يا پايين شمرد. لازم به ذكر است كه دنده ها در كنار خط وسط توسط عضلات راست كننده ستون مهره ها (Erector spina) پوشيده شده اند و به راحتي لمس نمي شوند و معمولاً حدود پنج سانتي متر دورتر از خط وسط بهتر لمس مي شوند.

2) زاويه پاييني كتف (Inferior angle): روي دنده هفتم يا فضاي بين دنده اي هفتم قرار مي گيرد. و اولين دنده  اي كه در زير آن لمس مي شود دنده هشتم مي باشد. مي توان از اينجا به پايين يا بالا دنده ها را شمرد.

3) درفاصله بين زاويه پاييني كتف و بالاترين نقطه ستيغ خاصره اي(Iliac crest) دنده دوازدهم قرار دارد      و مي توان شمارش دنده ها را از اين دنده آغاز كرد ولي لمس اين دنده در افراد چاق مشكل است. به علاوه، در بعضي افراد ممكن است اين دنده زياد رشد نكرده باشد و نتوان آن را لمس كرد. به طور كلي لمس دنده ها از پشت نسبت به جلو مشكل تر مي باشد.

بايد توجه داشت كه در دم (Inspiration) وضعيت دنده ها و استرنوم نسبت به مهره ها در حالت استراحت تغيير مي كند به طوري كه در دم كامل (Full inspiration) به ميزان يك مهره وضيعيت شان جابجا  مي شود. همچنين با خم كردن(Flexion) و راست كردن (Extension) تغيير مي كند.

استخوان هاي كتف و ترقوه: اين دواستخوان در محدوده قفسه سينه قرار دارند و به راحتي لمس مي شوند و روش لمس قسمت هاي مختلف اين دو استخوان در بخش اندام بالايي مورد بررسي قرار گرفت.

 

عضلات و فضاهاي قفسه سينه :

عضله سينه اي بزرگ (Pectoralis major) به راحتي در جلو قفسه سينه لمس مي شود و كنار پاييني آن چين جلوي حفره زير بغل (Anterior axillary fold) را ايجاد مي كند.

دندانه اي جلويي (Serratus anterior): با بالا بردن دست و گذاشتن آن روي سر امكان دارد تعدادي از نوارهاي آن نزديك اتصال انتهايي شان روي دنده ها ديده و لمس شوند. بخش بالايي عضله توسط عضلات   سينه اي بزرگ و كوچك پوشيده مي شود.

حفره زيرترقوه اي (Infraclavicular fossa): در زير قسمت خارجي ترقوه بين عضله سينه اي بزرگ      و دلتوئيد قرار دارد و در انتهاي پاييني به شيار Deltopectoral تبديل مي شود. در اين  حفره چند گره لنفاوي وجود دارد كه لنف سطحي همراه وريد سفاليك به اين گره ها تخليه مي شود.

عضله حجاب حاجز = ميان پرده (Diaphragm): پرده اي ليفي عضلاني (Fibromuscular) است كه بين قفسه سينه و شكم قرار گرفته است. داراي دو گنبد (Cupula) راست و چپ است كه گنبد راست به علت وجود كبد و اينکه کبد در زمان جنيني درون ديافراگم تکامل مي يابد، نسبت به سمت چپ بالاتر است. همچنين گنبد سمت چپ هم به علت وجود قلب پايين تر واقع مي شود. ديافراگم به دهانه خروجي قفسه سينه (Thoracic outlet) متصل مي شود. وضعيت ديافراگم در افراد مختلف، وضعيت مختلف بدن، پر يا خالي بودن احشاء شكم تغيير مي كند. براي مثال، در افراد با قفسه سينه پهن، ديافراگم بالاتر از افراد با قفسه سينه باريك مي باشد يا حتي در كساني كه معده شان پر است سمت چپ به اندازه يك مهره بالاتر مي باشد. ديافراگم وقتي فرد به پشت خوابيده (Supine) بالاتر قرار مي گيرد. همچنين وقتي فرد به پهلو مي خوابد گنبد همان طرف يا طرف ديگر بالاتر قرار مي گيرد ولي وقتي فرد به حالت نشسته و يا حالت نيمه نشسته قرار مي گيرد به علت شلي عضلات شكم ديافراگم پايين مي آيد. به همين دليل افرادي كه تنگي نفس دارند ترجيح مي دهند كه در حالت نيمه نشسته بخوابند ولي بايد توجه داشت كه در وضعيت نيمه نشسته بايد از پشت (Back) محافظت شود و همچنين از خم شده ستون مهره ها (Spinal flexion) جلوگيري كرد. چون محتويات شكم در اين حالت ديافراگم را به  سمت بالا فشار داده و مشكل تنفسي ايجاد مي كنند.

در تنفس آرام ديافراگم حدود يك سانتي متر به طور عمودي حركت مي كند ولي در تنفس عميق و با قدرت در افراد مختلف بين 3 تا 10 سانتي متر تغيير مي كند. تنفس در خانم ها بيشتر سينه اي و در مردان بيشتر شكمي مي باشد. همچنين در ورزشكاران، خواننده ها و نوازندگان سازهاي بادي از ديافراگم بيشتر استفاده مي كنند و ممكن است گنبد ديافراگم 4-3 سانتي متر پايين تر مي باشد.

چنانچه نقاط زير را به هم وصل كنيد حدود سطحي ديافراگم در تنفس خنثي (Midrespiration) بدست  مي آيد:

الف) پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي در سمت راست (غضروف دنده دهم).

ب) گنبد راست در جلو در سطح غضروف پنجم دنده اي (T₁₀  تا T₁₁ يا چهارمين دنده در Midclavicular line) يا حدود 5/2 سانتي متر زير نوك پستان راست (در پشت به همين ميزان زير زاويه پاييني كتف          مي باشد).

پ) درمفصل (T₉) xiphisternal.

ت) در سطح ششمين غضروف دنده اي چپ (T₁₁ تا T₁₂ و پنجمين دنده در (Midclavicular line يا 4 سانتي متر زير نوك پستان (در پشت به همين ميزان زير زاويه كتف مي باشد).

ث) پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي در سمت چپ.

خطوط فرضي قفسه سينه

جهت تسهيل قفسه سينه خطوطي فرضي در قفسه سينه فرض مي شود كه عبارتند از :

Midsternal line: از وسط بريدگی وداجی (Jugular notch) شروع شده و درست از وسط استرنوم        و زايده خنجری (Xiphoid process) عبور مي كند. اين خط در شكم به عنوان خط سفيد (Linea alba) ادامه مي يابد. اين خط در حقيقت همان خط وسط (Midline) است.

Parasternal line: از حاشيه بدنه  استرنوم كشيده شده و تقريبا به فاصله 2 سانتي متر از خط Midstermal فاصله دارد و فقط در ناحيه قفسه سينه وجود دارد.

Midclavicular line: از وسط ترقوه بين دو مفصل Acromioclavicular  و  Sternoclavicular به سمت پايين مي آيد و در حدود يك سانتي متر داخل نوك پستان (Nipple) و حدود 9 سانتي متر خط وسط  عبور مي كند. اين خط در قسمت پايين شكم به Midinguinal point مي رسد.

Mammilary line: از نوك پستان عبور مي كند و حدود 10 سانتي متر از خط وسط فاصله دارد. لازم به ذكر است كه اين خط و خط قبلي را بعضي با توجه به فاصله كم آنها به عنوان يك خط در نظر مي گيرند.      با توجه به تغيير وضعيت نوك پستان حتي در مرد از اين خط كمتر استفاده  مي شود.

Anterior axillay line: از چين جلويی حفره زير بغلي (Anterior axillary fold) به طور عمودي به طرف پايين كشيده مي شود.

Posterior axillary line: از چين پشتي Axilla به طور عمود به طرف پايين كشيده مي شود.

Midaxillary (midlateral) line: خطي است كه بين چين هاي جلويی و پشتي Axilla قرار گرفته    و از مركز حفره زير بغل شروع شده و در پايين تا ستيغ خاصره (Iliac crest) مي رسد.

خط كتفي Scapular line: از زاويه پاييني استخوان كتف تا بالاي ستيغ خاصره (Iliac crest) كشيده   مي شود. اين خط در پشت واقع شده و كارآيي زيادي دارد.

خط كنار مهره اي (Paravertebral line): در 5 سانتي متري خط وسط در پشت بدن و به موازات خط وسط كشيده مي شود.

Interspinous(vertebral) line: به موازات زاويه خاري مهره ها كشيده مي شود و براي بررسي ستون مهره ها و در موارد راديولوژي جهت اندازه گيري انحناي ستون مهره ها به جلو و عقب استفاده مي شود. اين خط دقيقاً عمود نيست و داراي انحناء است، اما در آناتومي سطحي جايگاه خاصي دارد. اين خط در حقيقت Median posterior line مي باشد.

اگر خطي از Sternoclavicular joint به 3-2 سانتي متر پشت پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي وصل كنيد مسير اتصال دنده اي غضروفي (Costochondral junction) را مشخص مي كند.

 

پستان (Breast = Mammillary gland)

از نظر جنين شناسي پستان غده عرق تغيير شكل يافته است كه از تكامل و تخصص 15 يا بيشتر غده از پوست به سطح زيرين ايجاد مي شود. اين غدد توسط مجرايشان به راس نوك پستان (Nipple) باز مي شوند و داراي چربي زير پوستي مي باشد.

در مردان و در زنان قبل از بلوغ حالت رشد نكرده يا حالت بدوی(Rudimentary) دارد و داراي نوك پستان (Nipple) و هاله اي (Areola) اطراف آن مي باشد. در پسران ممكن است در زمان بلوغ دچار تورم             و حساسيت (Gyneacomastia) شود كه بعد از چند سال فروكش مي كند. نوك پستان در يك سانتي متر خارج تر از Midclavicular line (10 سانتي متري خط وسط ) و در فضاي چهارم بين دنده اي مي باشد.

اگر چه نوك پستان حتي در مرد نيز وضعيت كاملا ثابتي ندارد و نمي توان با اطمينان از آن به عنوان نشانه آناتومي سطحي استفاده كرد.

در زنان در حين بلوغ از نظر اندازه افزايش يافته و به داخل چربي زيرينش نفوذ مي كند ولي همچنان نسبتاً كوچك باقي مي ماند. در زني كه زايمان انجام نداده است (Nulliparous) پستان عمدتا از چربي و بافت ليفي (Fibrous) به جز در ناحيه نوك پستان تشكيل مي شود. در طي حاملگي بافت غددي به درون بافت زيرينش نفوذ كرده و بزرگ مي شود و در انتهاي حاملگي بافت غددي به حداكثر خود مي رسد.

پستان زن از نظر اندازه بسيار متفاوت است ولي محل چسبندگي آن به عضلات جلوي قفسه سينه معمولاً بين دنده هاي دوم تا ششم از بالا به پايين و از Midaxillary line  به طور عرضي گسترش مي يابد اگر چه مقدار كمي از پستان در طول عضله Pectoralis major به طرف Axilla گسترش مي يابد و به عنوان Axillary tail مشهور است كه مسير اصلي لنفاوي پستان به Axilla را نشان مي دهد. به علت گسترش  شعاعي بافت غددي به داخل پستان، بافت همبند بين غدد ايجاد ديواره هايي مي كند كه پستان را به لوبول هايي تقسيم   مي نمايد. چنانچه عفونت عفونت يا چركي (Abcess) در هر يك از لوبول ها ايجاد شود، به علت وجود اين بافت همبند بين لوبول ها (Fibrous intersection) می توان با برش شعاعي آن را تخليه كرد و جراحي را به لوبول هاي خاص محدود كرد. اين بافت سينه از يك طرف به پوست و از طرف ديگر به Pectoral fascia متصل مي شود كه اين اتصال بافت همبند به عنوان رباط نگهدارنده پستان (Suspensory ligament of Cooper) مشهورند. اين رباط ها در قسمت بالايي پستان بيشتر و قوي تر مي باشند. اين رباط ها در زنان جوان و مخصوصاً در زناني كه زايمان انجام نداده اند نگهدارنده قوي براي پستان مي باشد ولي با افزايش حجم پستان، در شيردهي و حاملگي ممكن است كشيده شوند. اگر چه كنترل مستقيم عضله در نگهداري پستان وجود ندارد، اتصال رباط هاي نگهدارنده به فاشياي زير ينش منجر به تحت تاثير قرار گرفتن پستان با اين عضلات مي شود. نقش اين رباط ها در تشخيص زود هنگام سرطان پستان با ارزش مي باشد. رشد اوليه سرطان پستان باعث گرفتاري بافت همبند و در نتيجه كوتاهي اين رباط ها مي شود و باعث كشيدگي پوست و ايجاد فرورفتگي پوستي (Skin dimple or pits) خصوصاً در قسمت بالايي پستان مي شود (پوست پرتقالي). اين حالت حتي قبل از اينكه تورم پستان در سرطان قابل لمس باشدمشاهده مي شود. اين فرورفتگي پوستي وقتي كه عضلات زيرينش فعال شوند، مشخص مي شود و بايد به زنان آموخت كه با ايستادن جلو آينه و گذاشتن دست ها روي استخوان Hip و فشار دادن آنها باعث فعاليت Pectoralis major مي شود. همچنين با بردن دست به بالاي سرعضله Pectoralis major و فاشياي روي آن كشيده مي شود. لازم به ذكر است كه فرورفتگي هاي پوستي در عفونت هاي خوني، بعد از ضربه و بسيار به ندرت در التهاب سيستميك پستان ممكن است ديده شوند.

لنف پستان به خاطر گسترش سرطان پستان بسيار اهميت دارد. زيرا متاسفانه سرطان پستان شايع مي باشد. مسير لنفاوي پستان به شرح زير مي باشد:

1) قسمت زيادی از آن در مسير عضله سينه اي بزرگ و فاشياي دور آنها به گره هاي لنفاوی Central و Apical در ناحيه Axilla تخليه مي شود.

2) مقداري به طرف گره هاي بالا و پايين ترقوه (Infra and supraclavicular)گسترش مي يابد.

3) سمت داخل آن مقداري به گره هاي اطراف عروق سينه اي (Parasternal nodes) تخليه مي شوند.

4) مقدار بسيار كمي به سمت شكم و حتي به ناحيه كشاله ران Inguinal گسترده مي شود.

5) مقدار بسيار كمي از لنف به طرف پستان مقابل نيز گسترش مي يابد.

 

ناي يا تراشه (Trachea)

طول آن درزمان تولد 4 سانتي متر و در بلوغ 15-9 سانتي متر مي باشد. با وصل كردن نقاط زير با دو خط موازي به فاصله 2 سانتي متر مسير آن مشخص مي شود:

الف) كنار پاييني غضروف انگشتري (Cricoid) حنجره درسطح مهره ششم گردني (C₆).

ب) در سطح زاويه جناغي (Sternal angle) در سطح ديسك بين مهره اي چهارم و پنجم سينه اي (T₄/T₅) در سمت راست خط Midsternal. در اين  سطح ديسك به دو نايژه (Bronchus) راست و چپ تقسيم     مي شود.

در حالت ايستاده و دم عميق سطح دو شاخه شدن ناي ممكن است به مهره ششم سينه اي(T₆) هم برسد. قسمتي از ناي در بالاي بريدگي وداجي (Jugular notch) ممكن است لمس شود.

نايژه اصلي راست (Right main bronchus): با اتصال نقاط زير آناتومي سطحي آن به دست مي آيد:

الف) سمت راست نقطه مياني زاويه جناغي.

ب) 5/2-2 سانتي متر در پشت كنار بالايي غضروف سوم محل اتصال به استرنوم.

نايژه اصلي چپ (Left main bronchus): دو برابر نايژه اصلي راست (5 سانتي متر) مي باشد و مسير تقريبا افقي دارد. با وصل نقاط زير مسير سطحی آن مشخص مي گردد:
الف) قسمت راست نقطه مياني زاويه جناغي.

ب) پشت محل اتصال دنده سوم و غضروف آن يا محل برخورد غضروف دنده سوم با خطي كه مفصل Sternoclavicular را به 3-2 سانتي متر پشت پايين ترين قسمت لبه دنده اي وصل مي كند.

 

جنب (Pleura)

پرده اي سروزي است كه شامل دو لايه احشايي و جداري مي باشد. لايه احشايي روي ريه و درون شيارهاي ريه را مي پوشاند. لايه جداري شامل قسمت هاي گردني (Cervical)، دنده اي (Costal)، ميان سينه اي (Mediastinal) و ديافراگماتيكي (Diaphragmatic) مي باشد. همه لايه های جداری در امتداد هم       مي باشند. در جلو جنب دنده اي بر روي ميان سينه منعطف شده و بن بست دنده اي ميان                     سينه اي(Costomediastinal recess) را ايجاد مي نمايد. همچنين در پايين جنب دنده اي بر روي ديافراگم منعطف شده و بن بست دنده اي ديافراگماتيكی (Costodiaphragmatic recess) را ايجاد       مي نمايد. بين لايه هاي احشايي و جداري مقدار كمي مايع است كه باعث تسهيل حركت ريه مي شود. در صورتي كه اين مايع كم شود باعث ايجاد صداي برخورد دو چرم روي هم (Rub friction) مي شود.

جنب گردني (Cervical pleura): اين قسمت از جنب هم سطح گردن دنده اول در عقب و 4 سانتي متر بالاتر از غضروف دنده اول در جلو مي باشد. براي تعيين مسير سطحي اين قسمت از جنب نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) محل تلاقي يک سوم داخلي و مياني ترقوه .

ب) مفصل Sternoclavicular.

پ) 3-2 سانتي متر بالاتر از ترقوه بين دو نقطه الف و ب.

سه نقطه بالا را با منحني كه تحدب به بالا دارد به هم وصل كنيد. قله اين منحني در سطح پشتي قفسه سينه در سطح زايده خاري مهره هفتم گردني (C₇) و به فاصله 5/2 سانتي متر از خط وسط قرار مي گيرد.

بن بست دنده اي ميان سينه اي (Costomediastinal recess): در سمت چپ و راست تا حدودي با هم متفاوت مي باشد. در طرف راست نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) مفصل Sternoclavicular.

ب) وسط زاويه جناغي (سطح دنده دوم).

پ) نقطه مياني جناغ در سطح دنده چهارم.

ت) مفصل Xiphisternal درست سمت راست Midsternal (سطح دنده شش).

در طرف چپ نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) مفصل Sternoclavicular.

ب) وسط زاويه جناغي (سطح دنده دوم).

پ) نقطه اي روي خط Midsternal در سطح چهارمين غضروف دنده اي.

ت) نقطه اي در سطح ششمين غضروف دنده اي نزديك حاشيه چپ استرنوم.

فاصله بين نقاط الف تا پ مستقيم مي باشد ولي از نقطه پ تا ت با يك خط منحني كه تحدب آن در طرف راست مي باشد مشخص مي شود. در طرف راست اين بن بست مسيري عمودي و مستقيم در خط Midsternal دارد ولي در سمت چپ قسمت انحناي آن حتي از حاشيه استرنوم برجسته تر مي شود.

بن بست دنده اي ديافراگماتيكي (Costodiaphragmatic recess): جهت مشخص شدن مسير اين بن بست در طرف راست نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) در مفصل Xiphisternal درست در طرف راست خط Midsternal (در سطح دنده ششم).

ب) نقطه اي روي هشتمين دنده در خط Midclavicular.

پ) نقطه اي روي دهمين دنده در خط Midaxillary.

ت) نقطه اي روي دوازدهمين دنده در خط Scapular.

ث) دو سانتي متر خارج زايده خاري مهره دوازدهم پشتي (T₁₂).

انعطاف جنب بين نقاط الف و ب حتي از حاشيه دنده اي نيز پايين تر مي آيد و ممكن است در برش جراحي جلو شكم به جنب آسيب برسد. همچنين در پشت ممكن است كه از دنده دوازدهم نيز پايين تر بيايد و در جراحي هاي كليه پاره شود. امکان اين وضعيت در صورت كوتاه بودن يا نبودن دنده دوازدهم بيشتر است. به علاوه در جلو حدود 3 سانتي متر از پايين ترين قسمت قفسه سينه كه مربوط به دنده دهم است، بالاتر قرار   مي گيرد. در طرف چپ مشابه طرف راست است منتها نقطه اول آن (الف) در سطح ششمين غضروف دنده چپ در حاشيه استرنوم مي باشد و كمي پايين تر از سمت راست است. با توجه به مسيرهاي دو بن بست بالا مشخص مي شود كه به خاطر داشتن اعداد زوج (2، 4، 6، 8، 10 و 12) در اين مسير يادگيري را راحت تر مي كند.

Thoracocentesis (plueral tap): جهت كشيدن مايع جنبي در Midaxillary line در فضاي چهارم تا ششم بين دنده اي سوزن را از بالاي دنده پاييني در فضا وارد كنيد.

 

 

ريه ها (Lungs)

قله ريه (Apex of the lung): مسير سطحي قله ريه مشابه جنب گردني مي باشد.

كنار جلويی ريه: در ريه راست مشابه بن بست دنده اي ميان سينه اي (Costomediastinal recess)    مي باشد ولي كمي در خارج آن قرار مي گيرد و همان دنده هاي 6،4،2 را در خارج خط وسط مشابه جنب قطع مي كند. در ريه چپ كنار جلويی مسيري متفاوت دارد و جهت تعيين مسير آن نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) مفصلSternoclavicular.

ب) در زاويه جناغي و كمي در طرف چپ خط مياني.

پ) محل اتصال غضروف دنده چهارم به كنار چپ استرنوم.

ت) 4 سانتي متر خارج تر از كنار چپ استرنوم برابر غضروف دنده چهارم.

ث) نقطه اي به فاصله 4 سانتي متر از خط Midsternal در سطح ششمين غضروف دنده اي.

نقطه ها را طوري به هم وصل كنيد كه تحدب آن به سمت خارج باشد. در فاصله بين دو نقطه اخير قلب بدون وجود ريه توسط دو لايه جنب با جدار قفسه سينه تماس دارد كه نقطه خوبي جهت تزريقات درون حفرات قلبي بدون آسيب به ريه است. ولي در اين ناحيه چون ريه وجود ندارد خلا نسبي بين دو لايه جنب جداري دنده اي  و ميان سينه اي ايجاد مي شود كه صداهاي قلبي به وضوح شنيده نمي شود. اين ناحيه را Area of superficial cardiac dullness مي نامند.

كنار پاييني ريه: در سمت راست و چپ تا حدودي فرق مي كند. جهت تعيين مسير سطحي كنار پاييني ريه راست نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) ششمين غضروف دنده اي نزديك خط Midsternal.

ب) هشتمين دنده بر روي خط Midaxillary.

پ) دهمين دنده روي خط Scapular.

ت) دو سانتي متر خارج زايده خاري دهمين مهره سينه اي (T₁₀).

اين كنار در باز دم كامل حدود 5 تا 8 سانتي متر و در مرحله بين دم و بازدم (Midrespiration) به اندازه دو دنده بالاتر از كناره پاييني جنب (Costodiaphragmatic recess) قرار مي گيرد.

كنار پاييني ريه چپ مشابه سمت راست مي باشد ولي نقطه شروع آن به فاصله 4 سانتي متر از خط Midsternal و در ششمين غضروف دنده اي مي باشد. در بچه ها كنار پاييني ريه به اندازه يك دنده از كنار پاييني ريه بزرگسالان بالاتر است.

كنار پشتي ريه: اين كنار گرد بوده و مثل ديگر كناره ها خيلي مشخص نمي باشد و براي هر دو ريه يكسان  مي باشد. مسير سطحي آن با متصل كردن نقاط زير به دست مي آيد:

الف) 5/2 سانتي متر كنار زايده خاري هفتمين مهره گردني (C₇).

ب) دو سانتي متر كنار زايده خاري دهمين مهره  سينه اي (T₁₀).

شيار مايل ريه (Oblique fissure): در ريه چپ لوب بالايي را از لوب پاييني و در ريه راست، لوب هاي بالايي و مياني را از لوب پاييني جدا مي كند. جهت مسخص كردن مسير سطحي نقاط زير را به وصل كنيد:

الف) دو سانتی متري خط وسط هم سطح زايده خاري مهره سوم سينه اي (T₃) در سمت چپ و چهارمين مهره سينه  اي( T₄ ) در سمت راست.

ب) پنجمين فضاي بين دنده اي روي خط Midaxillary.

پ) محل اتصال ششمين دنده به غضروف (Costochondral junction) و به فاصله 5/7 سانتي متر از خط Midsternal.

شيار مايل چپ نسبت به شيار مايل راست كمي عمودي تر مي باشد. چنانچه از فردي خواسته شود كه دستش را روي سرش بگذارد كنار داخلي استخوان كتف مسير شيار مايل در ريه را مشخص مي نمايد.

شيار عرضي (Horizontal fissure): فقط در ريه راست وجود دارد و مسير آن در سطح به ترتيب زير   مي باشد:

الف) در پنجمين فضاي بين دنده اي روي خط midaxillary

ب) در محل اتصال غضروف دنده چهارم راست به كنار استرنوم در مردها نوك پستان (Nipple) در پايين شيار عرضي و بالاي شيار مايل قرار مي گيرد.

ريشه ريه (Root of the lung): در فاصله بين خط Median posterior و كنار داخلي كتف خطي عمودي در مقابل زوايد خاري مهره هاي چهارم، پنجم و ششم سينه اي رسم كنيد تا حدود ريشه ريه به دست آيد.

قطعات نايژه اي ريوي (Bronchopulmonary segments): آناتومي ريه بر اساس تقسيمات مكرر  نايژه ها مي باشد كه اين تقسيم حالتي شبيه درخت ايجاد مي كنند كه به عنوان درخت نايژه اي(Bronchial tree) شناخته مي شود. ابتدا ناي به دو نايژه راست و چپ تقسيم شده و سپس نايژه راست به سه نايژه لوبي (Lobar bronchus) و نايژه چپ به دو نايژه لوبي تقسيم مي شود. سپس، هر نايژه لوبي به چند نايژه      قطعه اي  تقسيم مي شود. هر قطعه ريوي از نظر نايژه و شريان تا حدود زيادي از قطعه مجاور جدا مي باشد ولي وريد قطعات با هم ارتباط دارند. در صورت انسداد يك نايژه قطعه اي، آن قسمت از ريه روي هم                  مي خوابد (Collapse). همچنين انسداد يك شريان قطعه باعث مرگ آن قطعه ريوي مي شود. بنابراين شناخت قطعات (Segments) در ريه از نظر باليني و عملي اهميت دارد. براي مثال در موقع وجود مايع در هر قطعه ريه بيمار بايد در وضعيتي قرار گيرد كه تخليه آن قطعه آسان تر صورت گيرد(Postural drainage).  اين مساله جهت فيزيوتراپيست ها و پرستاران اهميت زيادي دارد.

لوب بالاي ريه راست به سه قطعه نايژه اي ريوي(Bronchopulmonary segments) Apical، Anterior  و Posterior تقسيم مي گردد. اين قطعات با كمي تغييرات در لوب بالاي ريه چپ نيز وجود دارند. اين قطعات در قسمت راس حفره اگزيلا قرار مي گيرند.

لوب مياني ريه راست به دو قطعه داخلي (Medial) و خارجي (Lateral) تقسيم مي شود. در حاليكه لوبLingular ريه چپ كه معادل لوب مياني ريه راست است به دو قطعه بالايي (Superior) و پاييني (Inferior) تقسيم مي گردد. لوب پاييني ريه راست و چپ مشابه هم بوده و به پنج قطعه تقسيم مي شود كه شامل Lower apical و چهار قطعه جلويی قاعده ای(Anterior basal)، پشتي قاعده ای(Posterior basal)، داخلي قاعده ای (Medial basal) و خارجي قاعده اي (Lateral basal) مي باشد.

البته در سمت چپ قطعه Medial basal ممكن است وجود نداشته باشد يا بسيار كوچك باشد. قطعهLower apical در پشت مي باشد كه درسمت داخل استخوان كتف تا خار آن امتداد دارد.

معاينه ريه ها: معاينه ريه در آناتومي سطحي توسط دق كردن (Percussion)، گوش كردن (Ausculation) و غيره مي باشد.

الف)حركات قفسه سينه در دو طرف نبايد تفاوت داشته باشد. جهت بررسي اين حالت در وضعيت بازدم دو دست خود را روي سينه فرد بگذاريد. به طوري كه انگشتان شست هر دو دست شما در كنار خط وسط باشد. درحين نفس كشيدن انگشتان شست هر دو دستان بايد به اندازه مساوي به هر طرف كشيده شود.

ب) ريه هاي پر هوا كيفيت خاص طنين صدا (Resonancy) در دق كردن و صداي خود شخص مي دهد.

با دق كردن طبيعي بودن ريه يا وجود مايع در فضاي جنب را مي توان حدس زد. جهت دق كردن انگشت مياني يك دست را در جدار سينه قرار دهيد و با انگشت مياني دست ديگرتان كه كمي خم شده است به سوي انگشت مياني دست ديگر ضربه بزنيد. حركت جهت ضربه زدن بايد در مفصل مچ دست صورت گيرد. چنانچه بافت ريه كه پر از هواست توسط بافت همبند سفت و يا مايع پر شود طنين صدا مقداري كر (Dull) به گوش شما خواهد رسيد. در حالت طبيعي دق كردن ريه صدايي مثل صداي مثل صداي طبل مي دهد.

پ) با گذاشتن گوشي (Stethoscope) مي توان صداهاي طبيعي و غير طبيعي   ريه و جنب را در حين تنفس تشخيص داد. لازم به ذكر است كه عمل دق كردن و گوش كردن به صداي ريه يا قلب و تشخيص صداهاي طبيعي با تكرار اين كار و دقت و آشنا شدن گوش ها به صداهاي طبيعي و غير طبيعي آسان تر مي شود.

 

قلب (Heart)

عضوي است به وزن 300 گرم در مردان و 250 گرم در زنان (مشت بسته فرد ) و اقطار 6*9*12 سانتي متر كه درون حفره پريكارد و در ميان سينه مياني (Middle mediastinum) قرار مي گيرد. چندين عامل روي موقعيت سطحي قلب اثر مي گذارند كه عبارتند از:

1) وضعيت بدن فرد: در افرادي كه سينه پهن دارند (ورزشكاران و افراد چاق) به علت بالاتر قرار گرفتن ديافراگم قلب بيشتر به صورت عرضي است، در حاليكه در افراد باريك حالت عمودي دارد.

2) تنفس: در دم قلب بيشتر عمودي است و باريكتر است ولي در بازدم بيشتر عرضي است.

3) وضعيت احشاء شكم: در موقع پربودن معده، قلب به سمت راست هل داده مي شود. همچنين حاملگي ضربان راس قلب را به چپ و بالا مي برد.

4) سن: ضربان راس قلب (Apex beat) در افراد بالغ در فضاي پنجم بين دنده اي و در رو يا كمي داخل خط Midclavicular قرار مي گيرد. در حاليكه در نوزادان و بچه ها تا 2 سالگي معمولاً در فضاي چهارم بين    دنده اي و يا خارج خط بالا مي باشد.

5) انقباض و انبساط خود قلب: در حالت انقباض قلب (Systole) به سمت راست مي چرخد و حجم بطن ها كم مي شود و همچنين بطن و دهليز چپ كمي به سمت جلو مي آيند.

قلب داراي چهار كنار، راس، شيار بين بطني و كروناري و دريچه ها مي باشد كه به ترتيب مورد بررسي قرار    مي گيرند.

ضربه راس قلب (Apex beat) يا نقطه حداكثر ضربان قلب (Point of maximum impulse = PMI) با راس آناتوميكي قلب تا حدودي تطابق دارد. معمولاً محل ضربه در افراد لاغر قابل مشاهده و تقريبا هميشه كمي داخل و پايين نوك پستان (در مردان و دختران نابالغ) در فضاي پنجم بين دنده اي كمي داخل خط Midclavicular و درحدود 9 سانتي متر خط Midsternal قرار دارد. در زنان توسط پستان پوشيده شده كه با بالا بردن پستان لمس مي شود. جهت بهتر لمس شدن ضربان، فرد بايد كمي به طرف جلو خم شود. همان طور كه قبلا ذكر شد در نوزادان و بچه هاي زير دو سال اين ضربان در فضاي چهارم بين دنده اي لمس         مي گردد.

كنار راست قلب: توسط دهليز راست ايجاد مي شود و با وصل كردن نقاط زير به هم به دست مي آيد:

الف) 2/1 سانتي متر (پهناي يك انگشت يا نيم اينچ) درخارج كنار استرنوم روي كنار بالايي غضروف دنده اي سوم.

ب) 4-3 سانتي متر در خارج خط وسط در فضاي چهارم بين دنده اي كه حداكثر انحناي كنار راست از خط وسط مي باشد.

پ) درمحل اتصال ششمين غضروف دنده اي به استرنوم در طرف راست. امتداد كنار راست به طرف بالا به بزرگ سياهرگ زبرين (SVC)  و در پايين به بزرگ سياهرگ زيرين (IVC) مي رسد.

كنار پاييني قلب: از بطن راست و كمي بطن چپ تشكيل شده است و بر روي ديافراگم قرار دارد و از انحناي ديافراگم پيروي مي كند. با اتصال نقاط زير به هم مسير آن به دست مي آيد:

الف) روي محل اتصال ششمين غضروف دنده اي به استرنوم در طرف راست.

ب) مفصل Xiphisternal.

پ) پنجمين فضاي بين دنده اي چپ كمي داخل خط Midclavicular و به فاصله 9 سانتي متر از خط وسط (Apex beat).

كنار چپ قلب: از بطن چپ و گوشك (Auricle) چپ تشكيل می شود و با به هم پيوستن نقاط زير مسير آن بدست مي آيد.

الف) محل ضربان راس قلب (Apex beat).

ب) 2/1 سانتي متر (پهناي يك انگشت) كنار خارجي استرنوم روي كنار پاييني غضروف دنده اي دوم در سمت چپ.

كنار بالايي قلب: از دهليزها و خصوصاً دهليز چپ تشكيل شده و با وصل كردن نقاط زير به دست مي آيد:

الف) 2/1 سانتي متر در كنار استرنوم و روي كنار پاييني غضروف دنده اي دوم در سمت چپ.

ب) 2/1 سانتي متر در كنار استرنوم و روي كنار بالايي غضروف دنده اي سوم در سمت راست.

چنانچه هر چهار كنار قلب را به هم وصل كنيد، چهار ضلعي به دست مي آيد كه ابعاد آن در حدود مشت بسته هر فرد مي باشد.

شيار دهليزي بطني (Coronary sulcus): به صورت خط مايلي قرار دارد و مسير سطحي قسمت جلويي آن را اتصال نقاط زير به دست مي آيد.

الف) محل اتصال غضروف دنده اي سوم به استرنوم در طرف چپ.

ب) محل اتصال غضروف دنده اي ششم به استرنوم در طرف راست. دريچه هاي قلبي نيز در طول اين خط يا نزديك به آن قرار مي گيرند.

دريچه هاي قلبي (Valves of the heart)

محل آناتوميكي دريچه هاي قلبي بر روي خطي مايل كه نشان دهنده شيار كروناري است قرار دارد. از بالا و چپ به پايين و راست به ترتيب دريچه هاي ريوي (Pulmonary valve)، آئورتي (Aortic valve)، دريچه دولتي (Mitral valve) و دريچه سه لتي (Tricuspid valve) مي باشد.

دريچه شريان ريوي: خطي است به طول 5/2 سانتي متر كه در پشت كنار بالايي غضروف دنده اي سوم چپ و كمي پشت استرنوم كشيده مي شود.

دريچه آئورتي: خطي است به طول 5/2 سانتي متر كه از انتهاي داخلي فضاي سوم بين دنده اي چپ به طرف راست و پايين كشيده شود.

دريچه دو لتي: خطي به طول 3 سانتي متر است كه در پشت نيمه چپ استرنوم مقابل غضروف دنده اي چهارم چپ به طرف راست پايين مي آيد.

دريچه سه لتي: خطي به طول 4 سانتي متر است كه از خط Midsternal در مقابل چهارمين غضروف دنده اي به طرف پايين و كمي راست كشيده مي شود. مركز اين دريچه در مقابل چهارمين فضاي بين دنده اي قرار    مي گيرد.

گوش کردن صداي دريچه هاي قلبي: محل شنيدن صداي دريچه ها با محل آناتوميكي آن متفاوت است و به ترتيب زير مي باشد:

دريچه ريوي: دومين فضاي بين دنده اي چپ كنار استرنوم (صداي دوم قلبي = S₂).

دريچه آئورتي: دومين فضاي بين دنده اي راست كنار استرنوم (صداي دوم قلبي = S₂).

دريچه ميترال: در محل ضربان قلب (Apex beat) در فضاي پنجم بين دنده اي چپ و كمي داخل خط Midclavicular (صداي اول قلبي = S₁).

دريچه سه لتي: كنار چپ انتهاي پاييني استرنوم (صداي اول قلبي = S₁).

صداي دريچه ها مربوط به بسته شدن لت هاي دريچه ها، كشيده شدن ساختمان هاي مربوط و به هم فشردگي ستون خون مي باشد.

معاينه باليني قلب

1) با استفاده از دق كردن(Percussion) حدود قلب و يا وجود مايع در حفره پريكارد و غيره. مشخص مي شود.

2) با استفاده از گوش كردن با گوشي صداهاي قلبي را مي توان تشخيص داد.

3) با استفاده از لمس كردن محل ضربان قلب و قدرت ضربان قلب مشخص مي شود.

تزريق داخل قلبي (Intracardiac injection): در موقع اورژانس چنانچه لازم باشد، بايد دارو مستقيما داخل حفره قلبي تزريق شود. جهت اين كار دارو در فضاي چهارم يا پنجم بين دنده اي چپ در خط Parasternal تزريق مي شود.

 

تيموس (Thymus)

وضعيت بسيار متغيري از پشت تيروئيد تا ميان سينه جلويي مي تواند داشته باشد. قبل از تولد تيموس بخش وسيعي از قفسه سينه را اشغال مي كند چون هنوز ريه ها پر هوا و منبسط نمي باشند. ولي بعد از تولد تغيير وضعيت مي دهد. تيموس بعد ار تولد تا بلوغ افزايش حجم و وزن مي دهد ولي بعد از آن دچار كاهش وزن       و تخريب مي شود ولي هيچ موقع بافت تيموس از بين نمي رود. تيموس از كنار بالايي Manubrium تا سطح چهارمين غضروف دنده اي كشيده مي شود.

 

مري(Oesophagus)

در گردن در ادامه حلق مي باشد و سپس درخط وسط به قفسه سينه وارد شده و درسطح مهره چهارم سينه اي تا حدودي توسط آئورت به سمت راست فشرده مي شود. در سطح مهره دهم سينه اي كه حدود 3-2 سانتي متر درسمت چپ و 5-4 سانتي متر زير مفصل Xiphisternal ديافراگم را ترك كرده و وارد شكم مي شود و در سطح مهره يازدهم سينه اي در ناحيه Cardia به معده تبديل مي شود. جهت تعيين مسير سطحي مري دو خط موازي به فاصله 5/2 سانتي متر از هم طوري بكشيد كه نقاط زير را به هم وصل كند:

الف) در كناره پاييني غضروف انگشتري (Cricoid) بر روي خط مياني در گردن.

ب) در زاويه جناغي بر روي خط Midsternal.

پ) روي هفتمين غضروف دنده اي چپ و به فاصله 5/2 سانتي متر از خط Midsternal.

نكته: طول مري، دوازدهه، كولون پايين رونده و حالب 25 سانتي متر (هر كدام به تنهايي) ی باشد.

 

شريان هاي قفسه سينه (Arteries of the Thorax)

تنه ريوي (Pulmonary trunk): با وصل نقاط زير با خطوطي موازي به فاصله 5/2 سانتي متر  مسير آن مشخص مي شود  و در نقطه ب به دو شاخه راست و چپ تقسيم مي شود:

الف) در پشت كنار بالايي غضروف دنده اي سوم چپ و كمي پشت جناغ.

ب) دومين غضروف دنده اي چپ كنار جناغ.

آئورت (Aorta): شامل سه قسمت بالارونده، قوسي، پايين رونده در قفسه سينه مي باشد. جهت تعيين مسير سطحي آن نقاط زير را به هم بوسيله دو خط موازي به فاصله 5/2 سانتي متر متصل كنيد:

الف) انتهاي داخلي فضاي سوم بين دنده اي چپ.

ب) نيمه راست زاويه جناغي (Sternal angle) هم سطح كنار بالايي غضروف دنده اي دوم.

پ) سطح مياني مربوط به Manubrium جناغ .

ت) انتهاي داخلي غضروف دنده اي دوم چپ.

ث) در حدود دو سانتي متر در بالاي سطح Transpyloric در خط وسط بدن يا حدود 8-7 سانتي متر تا مفصل Xiphisternal.

فاصله بين نقاط الف و ب، مسير آئورت بالارونده (Ascending aorta) با طول 5 سانتي متر. فاصله بين نقاط ب تا ت مسير قوس آئورت (Arch of aorta) و از ت تا ث نشان دهنده مسير آئورت پايين رونده در قفسه سينه (Thoracic descending aorta) مي باشد كه نقطه ث محل عبور آئورت از ديافراگم (T₁₂) مي باشد.

 با حركت قلب در زمان سيستول (انقباض) و تنفس، قسمت بالارونده و قوس آئورت  تا حدودي حركت         مي كنند.

تنه بازويي سري (Brachiocephalic trunk): به طول 5-4 سانتي متر است. چنانچه نقاط زير را به هم متصل كنيد، مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) سمت راست مركز Manubrium sterni.

ب) مفصل Sternoclavicular سمت راست.

شريان هاي سبات مشترك (Common carotid) و تحت ترقوه اي (Subclavian) چپ در قفسه سينه از قوس آئورت جداگانه منشا مي گيرند و با اتصال نقاط زير به هم مسير هر دو تقريبا مشخص مي شود:

الف) سمت چپ مركز Manubrium sterni.

ب) مفصل Sternoclavicular چپ.

شريان هاي بين دنده اي (Intercostal): همراه وريد و عصب بين دنده اي بلافاصله زير دنده ها قرار  گرفته اند و ترتيب قرار گرفتن آنها از بالا به پايين وريد(V)، شريان (A) و عصب (N) يا VAN مي باشد كه در موقع وارد كردن سوزن در فضاي بين دنده اي براي احتراز از آسيب به اين عناصر سوزن را در نيمه پاييني هر فضاي بين دنده اي وارد مي كنند.

شريان سينه اي داخلي (Internal thoracic): از شريان تحت ترقوه اي جدا مي شود و در فضاي ششم بين دنده اي به دو شاخه Musculophrenic و Superior epigastric تقسيم مي گردد. در مسيرش در 5/1-1 سانتي متري كنار خارجي جناغ قرار مي گيرد. با اتصال نقاط زير، مسيرآن مشخص مي شود:

الف) دو سانتي متري بالاي انتهاي داخلي ترقوه.

ب) 5/1-1 سانتي متر كنار خارجي جناغ در فضاي ششم بين دنده اي.

 

وريدهاي قفسه سينه (Veins of the Thorax)

وريدهاي بازويي سري (Brachiocephalic): درسمت راست 5/2 سانتي متر و در سمت چپ 6       سانتي متر طول دارد، چون محل تشكيل وريد اجوف بالايي(Superior vena cava) در سمت راست        مي باشد. چنانچه با نواري به پهناي 5/1 سانتي متر نقاط زير را به هم متصل كنيد مسير وريدهاي مذكور بدست مي آيد:

الف) مفصل Sternoclavicular در سمت چپ و راست.

ب) كنار پاييني اولين غضروف دنده اي راست در خط Parasternal.

وريد اجوف بالايي يا بزرگ سياهرگ زبرين (Superior vena cava): به طول 7 سانتي متر می باشد که از به هم پيوستن دو وريد بازويي سري راست و چپ بوجود مي آيد. كمي در پشت و كنار راست جناغ قرار مي گيردو مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير را نواري به پهناي دو سانتي متر بدست مي آيد:

الف) كنار پاييني انتهاي داخلی اولين غضروف دنده اي راست.

ب) كنار پاييني انتهاي داخلي سومين غضروف دنده اي راست.

قوس Azygus در سطح زاويه جناغي بر روي ريشه ريه قوس زده و وارد وريد اجوف بالايي (SVC) مي گردد.

 

اعصاب قفسه سينه (Nerves of the Thorax)

اعصاب بين دنده اي: همراه با عروق در كنار پاييني و پايين تر از همه ساختمانها طي مسير مي كنند.

چگونگي بي حس كردن پوست قفسه سينه: سوزن را مي توان نزديك كناره پاييني دنده (در محل مورد نظر)وارد كرد اما بايد دقت شود كه نوك سوزن ريه را سوراخ نكند. اگر تزريق در نزديكي قسمت پشتي، نزديك زاويه دنده (Costal angle) انجام شود، بي حس در شيار Paravertebral به طرف بالا و پاييني كشيده   مي شود و با يك تزريق منطقه وسيعي بي حس مي شود. از اين روش جهت بي حس كردن جدار قفسه سينه   و جدار شكم استفاده مي شود

عصب گيري پوست قفسه سينه:

1)پوست قسمت بالاي قفسه سينه تا دنده دوم (زاويه جناغي) توسط شاخه هاي Supraclavicular از شبكه گردني (C₃,C₄).

2) پوست بقيه قفسه سينه توسط شش عصب بين دنده اي بالايي.

درماتوم هاي قفسه سينه: در قفسه سينه و شكم درماتوم تقريبا با عصب بين دنده اي مطابقت مي كند و قابل ذكر است كه هر عصب با بخش مجاورش همپوشاني(Overlap) قابل توجهي دارد.

1) پوست روي قفسه سينه تا دنده دوم توسط سومين و چهارمين قطعه گردني (C_3,C₄) .

2) پوست روي زاويه جناغي توسط دومين قطعه نخاعي سينه اي (T₂).

3) پوست روي نوك پستان (Nipple) توسط چهارمين قطعه نخاعي سينه اي(T₄).

4) پوست روي مفصل Xiphisternal توسط ششمين قطعه نخاعي سينه اي (T₆).

 

دردهاي راجعه (Referred pains)

مهم است كه بدانيد اعضاء عمقي مخصوصاً در قفسه سينه و شكم، برخلاف پوست و غشاهاي مخاطي مثل دهان و مقعد كه تمركز حسي بيشتري دارند، تمركز حسي (Sensory localization) ضعيفي دارند. در پوست      و غشاهاي مخاطي حسهاي درد، لمس، حرارت، فشار و غيره به راحتي قابل تشخيص مي باشند. حس عمقي اين كيفيت را كاهش مي دهد. اگر چه درد از ساختمان هاي حركتي (Locomotor) ممكن است خوب متمركز (Localize)شود، در احشاء نه تنها تمركز وجود ندارد بلكه درد ممكن است در ناحيه سطحي دور از مكان اصلي عضو احساس شود. درد معمولاً در قسمتي از پوست حس مي شود كه آن قسمت از پوست از همان قطعه نخاعي (Spinal segment) عصب بگيرد كه عضو (احشاء) مربوط عصب مي گيرد. بنابراين درد قلب يا ريه در پشت جناغ احساس مي شود. درد ديافراگم و پريكارد مربوطه چون از فرنيك (C₃)C₅) عصب مي گيرد، پوست قسمتي از بدن كه توسط(C₃-C₅)  عصب مي گيرند (پوست روي شانه و كمي روي بازو) منتقل مي گردد. قلب از قطعات اول تا پنجم (T₁-T₅) عصب مي گيرد و درد قلب در قسمتي از پوست كه توسط همين قطعات عصب گيري مي شود احساس مي شود (درد ناحيه جناغ و بازو خصوصاً سمت چپ = آنژين صدري = Angina pectoris). اگر چه اين نوع درد از ناحيه اي كه احساس مي شود(Reffered area)  منشا نمي گيرد، با اين وجود اغلب ممكن است باعث حساسيت زياد (Hypersensitivity) و حتي قرمزي آن ناحيه نيز بشود. همچنين ممكن است تا حدودي بتوان درد را با بي حس كردن نواحي احساس درد تسكين داد.